e Insuficiência Renal Aguda Rabdomiólise e Insuficiência Renal Aguda V Jornada Internacional de Trauma – 2014

DEFINIÇÃO Marcadores principais : Mioglobina Síndrome caracterizada por destruição muscular , com liberação de seus componentes na circulação sanguínea que ao serem filtrados pelo glomérulo podem levar à disfunção renal . Marcadores principais : Mioglobina Creatininofosfoquinase (CPK)

Epidemiologia EUA - são reportados cerca de 26.000 casos anuais. É importante causa de IRA : 5% a 7% dos casos de IRA não-traumática 25% em média ( 15% - 50% ) de todos os casos de NTA . No trauma – a ocorrência de rabdomiólise chega à 85% Incidência de IRA em pacientes com Rabdomiólise: 16,5% - 33%

Critérios AKIN para diagnóstico de LRA(IRA)

Etiologia da Rabdomiólise Causas Físicas TRAUMA e Compressão : acidentes de carro , desastres , imobilização prolongada Oclusão de vasos musculares : tromboses, embolias , choque prolongado Atividade muscular excessiva : exercício extenuante , convulsões , lesão por corrente elétrica Hipertermia : temperatura ambiente elevada , hipertermia maligna ( níveis de CPK chegam à 60.000 )

Etiologia da Rabdomiólise Causas Não-Físicas ou Não-Traumáticas Miopatias metabólicas : deficiências enzimáticas Drogas e Toxinas : álcool(causa mais comum), cocaína, corticoides, fibratos, opióides, acidentes ofídicos, picadas de insetos, estatinas Infecções : Malária, HIV, Leptospirose, Piomiosite Distúrbios Hidroeletrolíticos : hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia , condições hiperosmóticas Distúrbios Endócrinos : hipotireoidismo, coma diabético

Fisiopatologia Mioglobina monômero proteico com componente HEME pouca ligação à proteína e rapidamente excretada na urina meia-vida de 2-3 horas , podendo retornar ao normal em 6–8 horas aparece na urina quando concentração sérica > 1,5 mg/dl pode ser detectada na urina ( teste de Orthotolidine ) com níveis urina de 0,5 – 1 mg/dl alteração urinária visível quando nível > 100 – 300 mg/dl

Creatininofosfoquinase (CPK) Fisiopatologia Creatininofosfoquinase (CPK) início do aumento em 2-12 horas após o insulto muscular atinge o máximo em 24-72 horas geralmente declina em 3-5 dias após a interrupção do insulto muscular

Modelo da mioglobina, proteína relacionada com a lesão renal da Rabdomiólise

Quadro Clínico dores musculares , fraqueza muscular Sintomas e Sinais locais : dores musculares , fraqueza muscular edema =>Síndrome Compartimental Sintomas e Sinais sistêmicos : febre , agitação psico-motora, mal-estar, URINA ESCURA

Diagnóstico Uremia Elevação de CPK Mioglobinúria Alterações Eletrolíticas – hiperfosfatemia, hipercalemia, hipocalcemia, hiperuricemia Uremia

Urina de uma paciente com Rabdomiólise Observe a característica da coloração castanha, como resultado da Mioglobinúria

Cilindros de Pigmento na urina Cilindros de Mioglobina na Biópsia Renal

Exemplo de paciente com IRA por Rabdomiólise após picada de abelha

Tratamento DEPLEÇÃO DE VOLUME OBSTRUÇÃO TUBULAR ACIDÚRIA OBJETIVO PREVENÇÃO DE FATORES DEPLEÇÃO DE VOLUME OBSTRUÇÃO TUBULAR ACIDÚRIA LIB RADICAIS LIVRES

Hidratação EXPANSÃO VOLÊMICA PRECOCE SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA E BICARB. DE SÓDIO 1994 – SÉRIE DE 200 PACIENTES COM RABDOMIÓLISE : HIDRATAÇÃO PRECOCE ( PRIMEIRAS 12 HORAS APÓS A INJÚRIA ) – IRA => 2,5% HIDRATAÇÃO APÓS 12 HORAS – IRA => 21,7% SINNERT – HIDRATAÇÃO PRECOCE – PREVENÇÃO DE QUASE 100% HIDRATAÇÃO COM SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA : PACIENTE ADULTO COM CPK > 5000 unit/L : 1 À 2 LITROS POR HORA MANTER FLUXO URINÁRIO ELEVADO – 200 À 300 ml POR HORA META NÍVEIS DE CPK < 5000 unit/L E DIPSTICK NA URINA (–) PARA HEMATÚRIA ATENÇÃO => EVITAR SOBRECARGA VOLÊMICA INDISCRIMINADA => SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL, CONGESTÃO PULMONAR, MAIOR TEMPO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLORÊMICA

INFUSÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO OBJETIVO = AUMENTAR O PH URINÁRIO => TOXICIDADE RENAL DO GRUPO HEME ; ( > 6,5 ) FORMAÇÃO DE CILINDROS INTRATUBULARES; PRECIPITAÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO NO TÚBULO BICARBONATO DE SÓDIO 8,4% ( 150 ml ) + DEXTROSE 5% OU ÁGUA DESTILADA => VELOCIDADE INICIAL DE 200 ml POR HORA EM LINHA SEPARADA DA SOLUÇÃO SALINA => MONITORIZAÇÃO : PH SANGUÍNEO ( ARTERIAL ) E CÁLCIO SÉRICO A CADA 2 HORAS PH URINÁRIO A CADA 2 HORAS ATENÇÃO : INTERROMPER INFUSÃO => HIPOCALCEMIA SEVERA PRESENTE PH ARTERIAL > 7,5 (HCO3) > 30 mEq/litro PH URINÁRIO < 6,5 APÓS 4 HORAS INF.

NÃO UTILIZAR EM CASOS DE OLIGÚRIA CONTROVERSO DIURÉTICOS DE ALÇA MANITOL