Programa Educação Continuada C R E M E S P EMERGÊNCIAS EM CARDIOLOGIA “ A CORONARIOGRAFIA E A INTERVENÇÃO CORONÁRIA NA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ” Anselmo A. Salgado nov. 2010

Introdução As síndromes coronarianas agudas (SCA) representam a principal causa de morbidade e mortalidade cardiovascular em todo mundo. A implementação de regimes antitrombóticos e antiplaquetários potentes, associados com algoritmos de estratificação de risco, determinaram significativa redução de taxas de óbito, IAM e isquemia recorrente. Nas SCA (IAM SST E ANGINA INSTÁVEL) 10 a 20% dos pacientes apresentam coronárias normais, 30 a 35% são uni-arteriais , 40 a 50% são multi-arterias e 5 a 10 % apresentam lesões de TCE. Ao contrário do IAM com supra de ST , o principal objetivo da coro nariografia e da intervenção não é a reperfusão miocárdica, mas sim, a redução de eventos como óbito , IAM não fatal e angina re- corrente .

Estratégia conservadora X Estratégia Invasiva Estratégia conservadora: Coronariografia apenas em ca- sos de isquemia recorrente ou isquemia residual demons trada em testes não invasivos. Estratégia Invasiva: Coronariografia de rotina e revascu- larização miocárdica planejada. Pode ser dividida ainda em precoce nas primeiras 24 horas ou até 72 h (tardia).

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Tomada de decisão FUNDAMENTAL A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Estratégia Invasiva X Conservadora Critérios clínicos e laboratoriais Instabilidade hemodinâmica/elétrica Escore de risco alto Elevação dos marcadores de necrose Estratégia Invasiva Angina refratária Inicial ICP/ CRM prévias Disfunção de VE ( FE< 40 % ) Insuficiência mitral

Estratégia Invasiva X Conservadora Critérios clínicos e laboratoriais Escore de risco baixo Estratégia Conservadora Preferência do paciente Dúvidas quanto à natureza dos sintomas

Modelo de risco GRACE O escore Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) desenvolveu-se com base no banco de dados do registro com o objetivo de criar método simples e aplicável a todas as formas de S C A. O desfecho clínico primário foi mortalidade por todas as causas, que se verificou no período de aproxima - damente, 6 meses após a alta hospitalar.

Modelo de risco GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)

Modelo de risco GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Escore de Risco Total

Escore de risco TIMI O escore de risco TIMI foi desenvolvido apoiado no banco de dados do estudo TIMI 11B,que comparou a administração da enoxaparina com a da heparina não-fracionada em pacientes com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supra de ST : investigou-se a população de 1.957 pacientes do grupo submetido à administração de heparina não-fracionada.

Estratificação de Risco Escore TIMI Antman e col. Jama 2000, 284:835-42.

Qual estratégia adotar ?

O conjunto desses ensaios é favorável a pres-crição da estratégia invasiva, pois reduziu a mortalidade e a ocorrência de IAM tardio assim como a re-hospitalização por síndromes corona rianas agudas sem supra de ST.

Infarto Agudo com supra de ST A intervenção coronariana percutânea primária determina reduções de 25% na mortalidade, 64% de re-infarto e de 95% de AVC , quando comparado à fibrinólise. Procedimento indicado em pacientes com diagnóstico de IAM com sintomas iniciados < de 12horas e com possibilidade de efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos após o diagnóstico. Maior benefício em pacientes com IAM de pare- de anterior e choque cardiogênico. Restauração do fluxo TIMI 3 em cerca de 95% contra 50 a 60% com fibrinolíticos específicos e 30 a 40% com estreptoquinase Pacientes com Δt < 3 horas , excluindo os acima citados, a fibrinólise deve ser realizada e não retardada !

ICP Primária X Fibrinólise metanálise (n= 7.739 )

Indicações de transferência para realização da intervenção coronariana primária Início dos sintomas do IAM > 3 horas até <12 horas. Contra-indicação para fibrinólise. Expectativa de transferência , do diagnóstico até o início da ICP primária , inferior a 120 minutos. Transporte rodoviário ou aéreo em ambiente de tera- pia intensiva com monitoramento médico treinado.

Transferência ICP primária ou fibrinólise imediata Metanálise de 6 estudos randomizados (n=3.750)

Recomendação classe I Nível de Evidência B Transferência de um centro clínico para um de cardiologia intervencionista de todos os infartados com disponibilidade logísticas,reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário) com retardo de deslocamento entre o centro de diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos

Estratégia Invasiva após Fibrinólise Realizar somente em pacientes com isquemia espontânea ou induzida ou também em pacientes assintomáticos com sinais de reperfusão satisfatória?

ICP pós fibrinólise precoce (3-24 horas pós IAM) X Estratégia seletiva ( sinais de isquemia +)

Estratégia Invasiva após Fibrinólise Pacientes submetidos a terapia fibrinolítica e considerados de alto risco por diversos estudos ( idade >75anos, BRE, Killip >2, FE <35%, IAM pré- vio, acometimento da parede anterior e com me- nos de 24 horas de evolução ) são os que mais se beneficiarão com esta estratégia.

CONCLUSÃO As evidências obtidas até este momento demonstra- ram a eficácia e a segurança do método intervencio- nista aplicado sistemática e precocemente após a realização de fibrinólise com sinais de reperfusão positivos (<24horas) proporcionando redução signifi- cativa dos desfechos adversos tardios ( morte e re - infarto) quando cotejado a uma estratégia de obser- vação ou de busca ativa de isquemia miocárdica.

OBRIGADO!