Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - PAV Reduzindo riscos Marcelo Alcantara Holanda Prof. Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza marceloalcantara2@gmail.com

Pneumonia Associada ao Tubo Traqueal – PAT ? Reduzindo riscos

PAV - Definição Pneumonia que se instala após 48-72h do início de VM invasiva Outros conceitos: Pneumonia nosocomial: A que se instala após 48h da admissão hospitalar, sem necessariamente intubação traqueal ou VM “Health-care associated pneumonia” – Associada a fatores de risco para germes hospitalares transmitida por profissionais/serviços de saúde

PAV – Dimensão do problema Incidência: 9 a 67% dos pacientes intubados 4,4 a 15,2 casos/ 1000 dias de VM Principal causa de morte por infecção hospitalar Aumento do tempo de internação na UTI Aumenta custos (10 a 40 mil $/caso) Responsável por mais de 50% da prescrição de ATB

PAV - Tipos Precoce < 4 dias (microbiota do paciente no momento da IOT) Tardia > 5 dias (microbiota da unidade hospitalar) Relacionada a intubação Relacionada a presença prolongada do tubo

PAV – patogênese Kollef. NEJM, 1999

PAV – patogênese, fatores de risco modificáveis Sedação Uso de VMI vs VNI Pressão do balonete Contaminação de circuitos e acessórios da VM Tipo de tubo ? Posição supina Nutrição, SNE, Distensão gástrica Outros: Re-intubação Transporte do paciente Má higiene oral Má higiene dos profissionais de saúde (mãos) Modificado de JAMA, patient page

PAV – patogênese, problemas com o tubo Vedação para a VM mas não para a secreção subglótica Torres, A. ESICM 2009

PAV – patogênese, o biofilme no tubo Frequentemente há acúmulo de um biofilme bacteriano na sua parede interna Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005

Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo Prevenção da colonização 2ª por bactérias e fungos Aplicação de antimicrobianos na orofaringe e TGI (tobramicina, polimixina, anfotericina B) - SOD +/- antibióticos sistêmicos (cefalosporinas IV) - SDD

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo Estudo multicêntrico na Holanda N: 5939 pacientes, 13 UTIs SDD vs SDO vs Controle de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo Mas, como fica a resistência bacteriana? de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009

Descolonização seletiva do trato aerodigestivo

Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Decúbito Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Decúbito 0o vs 45o Drakulovic et al, Lancet 1999

Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study Decúbito: estudo holandês, 10º vs 45º com mensuração eletrônica contínua da inclinação C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study Decúbito: estudo holandês Inclinação da cabeceira 2 pacientes, 450 vs 10o C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study Decúbito: estudo holandês, 10o vs 45º, sem diferenças, mas é difícil manter o decúbito a 45º C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

Decúbito no paciente com obesidade mórbida atenção para: Cabeceira elevada mas também para inclinação do leito UTI respiratória, Hospital de Messejana

Preferir a posição de Trendelemburg invertida UTI respiratória, Hospital de Messejana

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Higiene da cavidade oral: Uso de clorexidina como antiséptico é recomendável RR para PAV :0,74 (IC 0,56 - 0,96) Concentração e frequência ideais? Associar escovação de dentes? Chlebicki MP et al.: Crit Care Med 2007; 35: 595-602

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Bouza, ESICM 2009

Estudo francês, 4 centros 333 pacientes, VM > 48h Aspiração manual, intermitente Am J Respir Crit Care Med, 2010

Estudo francês, 4 centros 333 pacientes, VM > 48h Aspiração manual, intermitente Sem diferenças na mortalidade 47.3% [39.6–55.2] vs 51.2% [43.3–59.1], p=0,51 Am J Respir Crit Care Med, 2010

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Riscos de dano a mucosa traqueal! Redução da eficácia? Atualmente novos tubos em testes Comparison between the Hi-Lo Evac and the new Hospitech endotracheal tube used for subglotic aspiration of secretions. (a) Photos of the Hi-Lo Evac and the new endotracheal tube of Hospitech. (b) Hospitech endotracheal tube: the position of the extra subglotic opening for vacuum prevention and CO2 sampling. Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Controle da pressão do balonete Análise multivariada de fatores de risco para PAV Pressão do balonete (cuff) < 20cmH2O RR=4.23, IC 95%: 1,12 a 15,9 Rello J et al.,: Am J Respir Crit Care Med 1996

32 pacientes Monitorização contínua vs s/n por 24h da pressão do balonete (>22cmH2O) Background Endotracheal tube cuff pressure must be kept within an optimal range that ensures ventilation and prevents aspiration while maintaining tracheal perfusion. Objectives To test the effect of an intervention (adding or removing air) on the proportion of time that cuff pressure was between 20 and 30 cm H2O and to evaluate changes in cuff pressure over time.Methods A repeated-measure crossover design was used to study 32 orally intubated patients receiving mechanical venti- lation for two 12-hour shifts (randomized control and interven- tion conditions). Continuous cuff pressure monitoring was initiated, and the pressure was adjusted to a minimum of 22 cm H2O. Caregivers were blinded to cuff pressure data, and usual care was provided during the control condition. During the intervention condition, cuff pressure alarm or clinical triggers guided the intervention.Results Most patients were men (mean age, 61.6 years). During the control condition, 51.7% of cuff pressure values were out of range compared with 11.1% during the intervention condition (P < .001). During the intervention, a mean of 8 adjustments were required, mostly to add air to the endotra- cheal tube cuff (mean 0.28 [SD, 0.13] mL). During the control condition, cuff pressure decreased over time (P < .001). Conclusions The intervention was effective in maintaining cuff pressure within an optimal range, and cuff pressure decreased over time without intervention.The effect of the intervention on outcomes such as ventilator-associated pneu- monia and tracheal damage requires further study. (American Journal of Critical Care. 2011;20:109-118) American Journal of Critical Care, 2011

Problema: sobrecarga no trabalho da enfermagem 32 pacientes Monitorização contínua vs s/npor 24h da pressão do balonete (>22cmH2O) Problema: sobrecarga no trabalho da enfermagem Background Endotracheal tube cuff pressure must be kept within an optimal range that ensures ventilation and prevents aspiration while maintaining tracheal perfusion. Objectives To test the effect of an intervention (adding or removing air) on the proportion of time that cuff pressure was between 20 and 30 cm H2O and to evaluate changes in cuff pressure over time.Methods A repeated-measure crossover design was used to study 32 orally intubated patients receiving mechanical venti- lation for two 12-hour shifts (randomized control and interven- tion conditions). Continuous cuff pressure monitoring was initiated, and the pressure was adjusted to a minimum of 22 cm H2O. Caregivers were blinded to cuff pressure data, and usual care was provided during the control condition. During the intervention condition, cuff pressure alarm or clinical triggers guided the intervention.Results Most patients were men (mean age, 61.6 years). During the control condition, 51.7% of cuff pressure values were out of range compared with 11.1% during the intervention condition (P < .001). During the intervention, a mean of 8 adjustments were required, mostly to add air to the endotra- cheal tube cuff (mean 0.28 [SD, 0.13] mL). During the control condition, cuff pressure decreased over time (P < .001). Conclusions The intervention was effective in maintaining cuff pressure within an optimal range, and cuff pressure decreased over time without intervention.The effect of the intervention on outcomes such as ventilator-associated pneu- monia and tracheal damage requires further study. (American Journal of Critical Care. 2011;20:109-118) American Journal of Critical Care, 2011

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Tubos especiais com balonete ultrafino (poliuretanto) vs convencional (pvc) para vedação da traquéia basal poliuretano pvc 15 min poliuretano pvc Deem S, Treggiari MM. New Endotracheal Tubes Designed to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia: Do They Make a Difference? Resp Care, 2010

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Tubos especiais com balonete de poliuretano e formato de “funil” (tapered cuff) Lorente L. New Devices for Ventilator-associated Pneumonia Prevention. Clin Pulm Med 2011

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal: Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal: Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata NASCENT trial 2003 pacientes Reduziu a incidência de PAV 4.8% vs 7.5%, p= 0.03 Sem efeitos na mortalidade: 30.9% vs 27.3%, p= 0.08 Kollef MH et al. JAMA 2008

Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme - Não disponíveis chematic of the Mucus Slurper. Note the suction channel ending within the endotracheal tube (ETT), thus avoiding potential for tracheal mucosal damage. The insert shows the drainage apparatus located at the tip of the ETT: eight suction ports are connected through the suction channel to the outside source of vacuum, which is synchronized to drain during the expiratory phase of the controlled breath. Modified with permission from [35􏰀]. (b) Schematic of the Mucus Shaver inflated inside the ETT. When inflated, the two ‘shaving rings’ are firmly approximated against the inner wall of the ETT. The device is retrieved as such to clean the ETT. Modifying endotracheal tubes to prevent VAP Coppadoro et al. Curr Opin Infect Dis, 2011

Análise crítica dos novos tubos endotraqueais e PAV Ainda não demonstraram impacto na mortalidade Tecnologia em progresso, ainda não incorporada na prática. Qual o motivo? Tubo com aspirador “supracuff”ou subglótico (em cerca de 50% das vezes – mal funcionamento) - Qual o ganho adicional sobre medidas já recomendadas(bundles) ? chematic of the Mucus Slurper. Note the suction channel ending within the endotracheal tube (ETT), thus avoiding potential for tracheal mucosal damage. The insert shows the drainage apparatus located at the tip of the ETT: eight suction ports are connected through the suction channel to the outside source of vacuum, which is synchronized to drain during the expiratory phase of the controlled breath. Modified with permission from [35􏰀]. (b) Schematic of the Mucus Shaver inflated inside the ETT. When inflated, the two ‘shaving rings’ are firmly approximated against the inner wall of the ETT. The device is retrieved as such to clean the ETT.

Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

A técnica de remoção da secreção traqueal faz diferença? Instilação de salina antes da aspiração traqueal Estímulo a tosse? Redução do biofilme? Caruso P et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009

Mobilização do paciente faz diferença? Rotação contínua lateral do leito (CLRT) Staudinger T, ESICM, 2009

Parece mais lógico empregar-se um pacote de medidas (bundles) para prevenção de PAV e prevenção J Bras Pneumol, 2007

Cortesia Mara Figueiredo/Ricardo Amorim, CI SBPT

Profilaxia de úlcera de stress Profilaxia de TVP/TEP Estudo quasi-experimental, desenvolvimento, supervisão e avaliação da aplicação de “bundles” locais para prevenção de PAV ao longo de anos Cabeceira elevada Sedação suspensa Profilaxia de úlcera de stress Profilaxia de TVP/TEP Cuidados com HME e circuito do ventilador Higiene oral com clorexidine Uso de tubo com aspiração sub-glótica (supra cuff) Marra AR et al. Am J Infect Control 2009

Marra AR et al. Am J Infect Control 2009

PAT ou PAV – reduzindo riscos Vigilância, educação e treinamento permanente do time da UTI! PAT ou PAV – reduzindo riscos Titule ou suspenda a sedação Use VNI vs VMI Mantenha a pressão do balonete > 22 a 25cmH2O até 30cmH2O Use tubos especiais ? Evite a posição supina 0o Evite nebulizações, troca de circuitos e de HME desnecessárias Proceda nutrição por sonda orogástrica Evite a distensão Previna extubação acidental Transporte o paciente somente se necessário Faça higiene oral com clorexidina Aumente aderência da equipe na higiene das mãos Use álcool gel antes e após manejo do paciente Modificado de JAMA, patient page