ABORDAGENS METODOLÓGICAS E DELINEAMENTO DE PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE ENFERMAGEM, FISIOTERAPIA E NUTRIÇÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL E ENTERAL DISCIPLINA: METODOLOGIA DA PESQUISA ABORDAGENS METODOLÓGICAS E DELINEAMENTO DE PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA Profa. Ms. Andréia Gustavo Profa. Dra. Beatriz Lara dos Santos Adaptado da Profa. Ms. Janete Urbanetto

Abordagens Metodológicas Qualitativa Quantitativa

Delineamentos de Pesquisa Epidemiológica

ESTUDOS DESCRITIVOS:    Têm o objetivo de informar sobre a distribuição de um evento, na população, em termos quantitativos.   Podem ser de incidência ou prevalência.    Não há a formação de grupo-controle para a comparação dos resultados.

ESTUDOS DESCRITIVOS: Palavras-chaves: Qual é o problema? – tipo de evento em foco; Quem está envolvido? – freqüência em relação às características das pessoas atingidas; Onde está acontecendo? – os lugares; Quando está ocorrendo? – em que tempo (época) Como acontece (ou se manifesta)? – como os eventos variam na população. Fornece um diagnóstico abrangente da situação

ESTUDOS DESCRITIVOS: exemplos A prevalência de hepatite B entre voluntários à adoção de sangue As principais causas de óbito da população residente de um dado município Os padrões de crescimento e desenvolvimento de crianças normais ou daquelas acometidas por uma de terminada doença A variação regional na utilização dos serviços de saúde

segunda fase no processo de obtenção de conhecimentos sobre um tema. ESTUDOS ANALÍTICOS: segunda fase no processo de obtenção de conhecimentos sobre um tema. Estão subordinadas a uma ou mais questões científicas, as “hipóteses” relacionam eventos: uma suposta “causa” e um dado “efeito” Obesidade Diabetes   Fig. 1. Ilustração da relação de investigação em estudos epidemiológicos analíticos. Há formação de grupo controle EXPOSIÇÃO (a causa) DOENÇA (o efeito)

(estuda-se exposição e doença simultaneamente) ESTUDOS ANALÍTICOS: Delineamento Observacional: Estudos de coorte Estudo de caso-controle Estudo transversal (estuda-se exposição e doença simultaneamente) Fig. 2. Ponto de partida da investigação nos principais tipos de estudo observacionais Exposição Doença Delineamento Experimental: Ensaio Clínico Randomizado Intervenção Desfecho Fig. 3. Ponto de partida da investigação no tipo de estudo experimental

PRINCIPAIS ESTUDOS ANALÍTICOS ESTUDO EXPERIMENTAL, DO TIPO “ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO”: Parte-se da “causa” em direção ao efeito. Os participantes são colocados “aleatoriamente” para formar o grupo de estudo e o grupo de controle, com o objetivo de formar grupos com características semelhantes.   ESTUDO DE COORTE: Parte da “causa” em direção ao “efeito”. Não há alocação aleatória da exposição. Os grupos são formados a partir da observação da situação, na vida real, ou por alocação arbitrária de uma intervenção. Fator de risco + Desfecho Não Desfecho Amostra Futuro Presente Fator de risco - Desfecho Não Desfecho População

PRINCIPAIS ESTUDOS ANALÍTICOS EX. Eficácia de uma vacina quando comparada com placebo casos da doença Taxa de Grupos Total incidência (%) Sim Não Vacinados 20 980 1.000 2 Não-vacinados 100 900 1.000 10 Total 120 1.880 2.000 6      EX. Associação entre exercício físico e mortalidade por coronariopatia em adultos de meia idade Óbitos Taxa de Atividade Total mortalidade (1.000) física Sim Não Sedentário 400 4.600 5.000 80 Não-sedentário 80 1.920 2.000 40 Total 480 6.520 7.000 69 Ensaio Clínico randomizado Coorte

Ensaio Clínico Vantagens: Alta credibilidade como produtor evidências clínicas Os grupos de estudo têm grande chance de serem acompanhados quanto a variável de confundimento Não há dificuldade na formação de grupo-controle A qualidade dos dados pode ser de excelente nível A cronologia dos acontecimentos determinada sem equívocos Muitos desfechos clínicos podem ser estudados simultaneamente

Ensaio Clínico Limitações: Algumas situações não podem ser estudadas: ex. fumo Exigência de população estável e cooperativa Grupo investigado pode ser altamente selecionado, logo não representativo Impossibilidade de ajustar o tratamento para cada indivíduo Conclusões seguras quando os efeitos são raros Requer estrutura administrativa e técnica de porte razoável, estável, bem preparada e estimulada

Coorte Vantagens: Não há problemas éticos quanto a exposição Seleção dos controles simples Qualidade dos dados sobre exposição e doença pode ser excelente Exposição conhecida antes da doença Muitos desfechos clínicos podem ser estudados

Coorte Limitações: Alto custo Perdas de seguimento podem ser grandes Número de pessoas acompanhadas costuma ser grande Impossível de ser aplicado em doenças raras Resultados somente a longo prazo de seguimento Mudanças de hábitos ao longo podem levar a erro de classificação quanto a exposição Dificuldades administrativas: mudança de pessoal e fontes de financiamento

PRINCIPAIS ESTUDOS ANALÍTICOS (cont.) ESTUDO DE CASO-CONTROLE: A investigação do tipo caso-controle parte do “efeito” para chegar as “causas”. Pesquisa etiológica retrospectiva.        População de casos e controles Amostra de casos Amostra de controles Doentes Não Doentes Expostos Não Expostos Expostos Não Expostos Análise dos dados

Caso-Controle Vantagens: Resultados obtidos rapidamente Baixo custo Muitos fatores de risco podem ser estudados simultaneamente Número de participantes nos grupos pode ser pequeno Não há necessidade de acompanhamento Prático para investigação de doenças raras

Caso-Controle Limitações: Seleção do grupo-controle é uma grande dificuldade Falta de comparabilidade entre as características entre os casos e os controles Dados de exposição no passaso incompletos (prontuários) e falhos quando depender da memória das pessoas Fatores de confundimento

PRINCIPAIS ESTUDOS ANALÍTICOS (cont.) ESTUDO TRANSVERSAL: “Causa” e “efeito” são detectados simultaneamente. A análise dos dados que permite identificar os grupos de interesse: Os “expostos”, os “não-expostos”, os “doentes” e os “sadios” Investiga a associação entre exposição e doença População Amostra do estudo Expostos e doentes Expostos e Não doentes Não Expostos e doentes Não Expostos e não doentes Análise dos dados

Transversal Vantagens: Simplicidade e baixo custo Rapidez Objetividade na coleta Não há seguimento Facilidade de obter amostra representativa da população Obtém informação relevante quando tem-se limitação de tempo e recursos

Transversal Limitações: Baixa prevalência exige amostra de grande tamanho Viés de prevalência: curas e mortes Exposição atual pode ser diferente do passado Relação cronológica entre os eventos não pode ser facilmente detectada, exceto para características estáveis presença de fatores de confundimento

ESTUDOS ECOLÓGICOS PRINCIPAIS ESTUDOS ANALÍTICOS (cont.) A unidade de observação é um conjunto de indivíduos. O termo “estudos ecológicos” tem origem na utilização de áreas geográficas como unidades de análise e, por extensão, generalizou-se para outras situações em que a unidade é formada por um grupo. Altitude média Povoado 1 Prevalência de catarata P Povoado 2 . Altitude média Povoado 10 Prevalência de catarata

Ecológico Vantagens: Simplicidade e baixo custo Rapidez Conclusões generalizáveis com mais facilidade do que estudos com base individual

Ecológico Limitações: Não há acesso a dados individuais Dados de diferentes fontes: qualidade variável Dificuldades em controlar fatores de confundimento

ESTUDOS NÃO COMPARADOS Experimento não controlado Estudo de incidência (coorte não controlada) Estudo de Prevalência (transversal não controlado) Estudo de Casos Administrar uma medicação a um único grupo de pacientes e medir o seu efeito Acompanhar (Seguir) ao longo de x anos crianças obesas Para a análise de incidência de diabetes Determinar a prevalência de crianças com sobrepeso no Município x Identificar a presença de cicatriz de BCG em crianças de 0-5 anos com meningite tuberculosa

Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) Estudos de Coorte Grupo Controle Estudos de Casos e Controles Estudos Transversais Estudos Ecológicos Estudos Experimentais não controlados Estudos de Incidência Estudo de Prevalência Sem Grupo Controle Estudos de Casos/Série de Casos

REFERÊNCIAS   HULLEY, S. B. et al. Delineando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica. Trad. Michael Schmidt Duncan e Ana Rita Peres. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003 MEDRONHO, R.A et al. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2003. PEREIRA, M.G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997

EXERCÍCIOS SOBRE MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS  1. Uma investigação realizada em banco de sangue de um hospital chegou aos seguintes resultados: entre 2 mil pessoas que receberam transfusão sanguínea, acompanhadas durante um ano, 200 contraíram hepatite. No grupo-controle, de 5 mil pessoas que não receberam transfusão, acompanhadas igualmente durante idêntico período, apenas cinco contraíram a doença. Pergunta-se: trata-se de um Estudo de Coorte ou de Caso-Controle? Por quê?

EXERCÍCIOS SOBRE MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS 2. Em um hospital universitário foi feito um estudo para verificar a associação entre consumo de álcool e câncer de estômago. Foram incluídos, na investigação, 300 pacientes do sexo masculino com diagnóstico comprovado de câncer de estômago; desses, 30 eram casos de alcoolismo crônico. Entre 500 controles (por definição, pessoas em que o diagnóstico de câncer gástrico foi excluído), 50 foram considerados alcoólatras, pelos mesmos critérios diagnósticos usados no grupo de casos. Pergunta-se: este é um estudo do tipo caso-controle ou coorte? Por quê?

EXERCÍCIOS SOBRE MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS 3. Em uma visita de uma equipe de profissionais de saúde, com a duração de uma semana, a um município do estado de Tocantins, todos os adultos de um pequeno povoado e de fazendas vizinhas foram examinados. Entre os resultados obtidos estão os seguintes: de 40 pessoas com sorologia positiva para Tripanosoma cruzy, quatro eram desnutridas, enquanto em 100 outros indivíduos, com sorologia negativa para Tripanosoma cruzy 10 foram rotuladas como desnutridos. Pergunta-se: qual o tipo de estudo? Por quê?

EXERCÍCIOS SOBRE MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS 4. Uma investigação foi realizada para avaliar a eficácia de uma nova vacina contra a hepatite B. Foram selecionados 2 mil adultos, em alto risco para contrair a doença, que concordaram em participar na pesquisa. Eles foram aleatorizados para constituir o grupo experimental (que receberiam a vacina) e o controle (que não receberia a vacina), cada um com mil indivíduos. Ao final da investigação foram confirmados 10 casos de hepatite B no grupo experimental e 50 no de controle. Qual o tipo de estudo? Por quê?

EXERCÍCIOS SOBRE MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS 5. Uma investigação foi realizada pela comparação de estatísticas de diversos países, sendo encontrada correlação positiva, estatisticamente significativa, entre o montante de cigarros, per capita, vendido à população e o coeficiente de mortalidade por doenças cardiovasculares. Qual o tipo de estudo? Por quê?