Monitoramento de Eventos Adversos Graves Hospital Israelita Albert Einstein Grupo de Vigilância de Risco e colaboradores

P Identificação do Problema Indicador: Auditoria da Joint Commission, em 2002, identificou uma pendência (QMI.4.2): “...o Hospital Israelita Albert Einstein deverá apresentar a definição e lista de eventos significativos e estabelecer um processo para a identificação e análise dos mesmos.” Indicador: Numero de Eventos Adversos Graves Número total de internações por ano

Ferramenta: relatório final de auditoria Joint Commisssion – dez/2002. P Observação Situação anterior ao projeto No HIAE foram adotadas várias terminologias para eventos considerados significativos, assim como implementados diferentes sistemas de registro: As “Ocorrências” vem sendo colhidas e analisadas institucionalmente desde 1998, ano de criação do sistema de notificação de ocorrências informatizado. O termo “evento sentinela” foi adotado a partir da implementação da Joint Commission (1997/98) e já foi utilizado em algumas ocasiões e registros pelo gerenciamento de riscos. O termo “evento adverso” foi adotado no hospital a partir de 2001, com a inclusão do HIAE no programa “Hospital Sentinela” da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Os sistemas dispõem de critérios de classificação de importância ou severidade do fato, baseados em GUT, registros e notificações/alertas respectivamente. Não estavam definidos objetivamente quais eventos devem ser considerados graves ou expressivos, merecendo tratamento especial e envolvimento da alta administração . Causa do problema Múltiplas definições e terminologias na instituição. Ausência de listagem de eventos considerados “significativos” ou graves. Ausência de processo claro de notificação, análise e tratamento dos eventos. Ferramenta: relatório final de auditoria Joint Commisssion – dez/2002.

P Plano de Ação Fase I- Plano de Revisão do Sistema de Monitoramento de eventos Significativos no HIAE: Criação de grupo de trabalho Revisão da Política Institucional Revisão do Sistema de Notificação de Ocorrências Informatizado Definição de Eventos Significativos e lista de eventos a serem monitorados sistematicamente no HIAE Definição do Fluxo de Identificação, Coleta. Comunicação, Análise e Ações Corretivas Fase II- Implementação do Novo Sistema e Resultados Implementação do Fluxo de Identificação, Coleta. Comunicação, Análise e Ações Corretivas Implementação do Novo Sistema de Notificação de Ocorrências Informatizado Coleta dos Dados e Análise dos resultados Treinamento institucional para lideranças: outubro-novembro/2003 Prazo: 2003-2004

D A “Fase I” do plano de ação foi desenvolvida completamente: Execução Revisada a política institucional “MCQ – Ocorrências” e o sistema de ocorrências. Definido evento adverso grave por consenso: todo evento inesperado que resultou em dano físico ou moral grave aos clientes internos e externos, antecipando o óbito, provocando perda de órgão ou função ou levando a dano moral irreversível. Estabelecida a lista de eventos adversos graves com base em três fontes: registros no GR/HIAE desde 1998, publicações no “Sentinel Event” da Joint Commission, eventos publicados na literatura e na mídia. Proposto novo fluxo de identificação, registro, análise e tratamento das ocorrências. A “Fase II” (implementação) será concluída em 2004 uma vez que requer o envolvimento e treinamento de todas as lideranças do hospital. Plano de contingência para 2003: o Comitê da Qualidade, o Gerenciamento do Risco (GR) e a Vigilância do Risco (VR) deverão garantir o processo até sua implementação definitiva na instituição: busca pela notificação, análise, tratamento e ações de melhoria, junto aos diretores e coordenadores das áreas envolvidas.

C Verificação Os eventos adversos graves dos anos anteriores (98-02) foram extraídos e classificados a partir dos registros do Gerenciamento de Riscos (GR) do HIAE. Observamos que o número de casos vem diminuindo ao longo de cinco anos: reduzimos de 0,12% ´para 0,05% de EAG/internações. O dado de 2003 se refere aos 9 primeiros meses do ano.

A Ação Embora o plano de ação não tenha sido completamente implementado, o sistema atual (CQ, GR e VR) vem garantindo a notificação e registro de eventos graves. O grupo de trabalho considera a possibilidade de sub-notificação de casos uma vez que as lideranças da assistência não foram treinadas ainda para o novo processo. Observamos em auditoria que a sub-notificação no HIAE ocorre em geral por desconhecimento do conceito de evento adverso grave e não por omissão da equipe envolvida. Vale lembrar que eventos adversos graves via de regra são registrados uma vez que, por definição, “... resulta em dano físico ou moral grave..., antecipando o óbito, provocando perda de órgão ou função ou levando a dano moral irreversível”. Após o treinamento institucional da lideranças, o fluxo de notificação, análise, tratamento e ações de melhorias para Eventos Adversos Graves será incluído no treinamento de integração de lideranças.