Estafilococcias Ana Márcia Vilela Brostel. R1 Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Brasília, 21 de julho de 2009. www.paulomargotto.com.br

Estafilococcias Microbiologia Gênero- Staphylococcus Gram positivo, cocos individuais, imóveis, não esporulados; Isolados aos pares, em pequenas cadeias de 4 a 5 cocos – agrupamentos em cachos; S. aureus coagulase + S. epidermidis coagulase - S. haemolyticus S. saprophyticus

Estafilococcias Farhat K. C et al, 2008.

Estafilococcias

Estafilococcias Constituintes da parede celular: Ácido tecóico- via alternativa do complemento e citocinas; Glicanopeptídeo- opsoninas, fagocitose; Proteína A- inibe a opsonização mediada por IgG; Cápsula- inibe fagocitose, ativa complemento; Adesinas- favorecem a aderência da bactéria.

Estafilococcias Enzimas: Betalactamases: abertura do anel betalactâmico; Coagulases: dificulta a fagocitose celular; Hialuronidases: despolimeriza o ácido hialurônico; Catalase: peróxido de hidrogênio em oxigênio e água; Alfa, beta, delta e gama toxinas: atividade hemolítica, dano plaquetário, AMPc; Enterotoxinas: pirogênicas, intoxicação alimentar.

Estafilococcias Enzimas: PVL: componentes protéicos S e F- degranulação celular e citólise; Esfoliatina: clivagem do extrato granuloso da epiderme- Impetigo bolhoso e síndrome da pele escaldada; TSST-1: febre, choque, envolvimento sistêmico, erupção descamativa- Síndrome do choque tóxico.

Estafilococcias Transmissão: Contato interpessoal direto; Objetos contaminados pelo ar; Invasão tissular; Produção e liberação de enzimas e toxinas.

Estafilococcias Atingem todas as faixas estárias, hígidos ou não; Os RN podem ser colonizados no coto umbilical e área perineal; Faz parte da flora humana, colonizando a orofaringe; Fatores de risco: Diabetes Melito, IRC, IHC, desnutrição grave, fibrose cística, usuários de drogas endovenosas e imunodeficiências.

Estafilococcias Infecções: Impetigo; Furunculose; Celulite; Fasciíte necrosante; Intoxicação alimentar; síndrome do choque tóxico; síndrome da pele escaldada estafilocóccica; Necrólise epidérmica tóxica.

Estafilococcias Impetigo Bolhoso: S. aureus, S. pyogenes, ambos; Produtor de uma toxina epidermolítica, grupo II (80%). fagotipo 71 60%; pequenas vesículas que se transformam em bolhas flácidas de até 2 cm de diâmetro, límpido, passando a turvo; O teto da bolha rompe-se facilmente,revelando uma base eritematosa, brilhante e úmida.

Estafilococcias Em RN- membros inferiores, regiões de dobras e face- lesões múltiplos e em diferentes estágios; mais comum entre crianças de 2 a 5 anos

Estafilococcias Impetigo não-bolhoso (crostoso) S.aureus ou em combinação com o estreptococo beta-hemolítico do grupo A; O impetigo crostoso pode ocorrer em pele normal ou a impetiginização pode surgir sobre: dermatose prévia como dermatite atópica, dermatite de contato, picadas de inseto, pediculose e escabiose. A desnutrição e higiene precária são fatores predisponentes.

Estafilococcias Vesícula, sobre uma base eritematosa, que se rompe com facilidade. A ulceração superficial - recoberta por secreção purulenta cujo ressecamento dá origem a uma crosta aderente e amarelada (melicérica). 1 a 2 cm de diâmetro, cresce centrifugamente, nem sempre com cicatrização central. É freqüente o achado de lesões satélites por autoinoculação. face, ao redor do nariz e da boca. A linfadenopatia regional é comum e pode surgir febre nos casos mais graves.

Estafilococcias Furunculose Infecção do aparelho pilossebáceo - reação inflamatória intensa e necrose. Nódulo doloroso e quente. Nódulo torna-se flutuante com um ponto purulento junto do pêlo, por onde serão eliminados o pus e o material necrótico (carnegão).

Estafilococcias Acomete as áreas pilosas, principalmente as que são submetidas ao atrito ou com sudorese abundante como face, pescoço, axilas, nádegas e parte inferior do abdome. É raro em crianças muito novas e tende a aumentar de freqüência na puberdade. S.aureus é quase sempre a bactéria envolvida.

Estafilococcias Tratamento: calor local úmido, para alívio do desconforto e para liquefação do material necrótico e facilitar a drenagem espontânea; Mupirocina tópica; lavar bem as mãos após o contato com a lesão nas lesões múltiplas, quando houver celulite na pele circunjacente ou febre, a antibioticoterapia sistêmica está indicada; a drenagem cirúrgica está indicada apenas nas lesões extensas, flutuantes, com grandes áreas de necrose.

Estafilococcias Furunculose de repetição: São fatores predisponentes para a furunculose de repetição: Uso de imunossupressores (corticóides, agentes citotóxicos); diabete melito; uso de drogas ilícitas; AIDS, neoplasias, outras doenças que levam à imunodepressão; insuficiência renal crônica, hemodiálise; portadores de deficiências na função dos neutrófilos, neutropenia cíclica; discrasias sangüíneas, deficiências de imunoglobulinas; deficiência de ferro; higiene precária, hiper-hidrose, obesidade.

Estafilococcias Conduta na furunculose de repetição: • realizar cultura com antibiograma para orientação terapêutica no caso de insucesso com o antibiótico inicialmente escolhido; • uso de sabonetes anti-sépticos durante o banho; • iniciar com um antibiótico que faça cobertura a S. aureus; • prevenção da colonização por S.aureus, tanto no paciente como nos familiares: aplicar mupirocina tópica em narinas, unhas e região perineal, duas vezes por dia, durante cinco dias consecutivos. Nos casos mais resistentes, manter a medicação duas vezes por dia, cinco dias a cada mês, durante um ano.

Estafilococcias Celulite Caráter agudo que atingem os tecidos mais profundos da pele, especialmente o subcutâneo; Estreptococo beta-hemolítico do grupo A e S.aureus; febre, linfadenopatia regional e dor; O limite nítido entre a pele lesada e a pele sã é impreciso.

Estafilococcias Celulite

Estafilococcias Tratamento: calor local úmido, uso de antibiótico tópico, mupirocina, na pele em volta da lesão, para evitar a disseminação; lavar bem as mãos após o contato com a lesão; nas lesões múltiplas, quando houver celulite na pele circunjacente ou febre, a antibioticoterapia sistêmica está indicada, a drenagem cirúrgica está indicada apenas nas lesões extensas, flutuantes, com grandes áreas de necrose.

Estafilococcias Tratamento: Tratamento - seleção adequada do antibiótico ( empírico) beta-lactâmicos : 1 ª escolha celulite ambulatorial cefalosporinas de 1ª geração  alérgicos : clindamicina e vancomicina

Estafilococcias Tratamento: Tratamento Risco de MRSA : SMZ-TMP, Clindamicina, quinolona 3ª e 4ª geração Estafilocócica : beta-lactâmico resistente à penicilinase ou cefalosporinas de 1ª geração; * MRSA : tem aumentado o nº de falha terapêutica * Pacientes c/ comorbidades : cobrir MRSA

Estafilococcias Tratamento: Tratamento Hospitalar : - toxicidade sistêmica - Instabilidade hemodinâmica - falha no tratamento ambulatorial ( sem melhora ou piora em 48 h) Escolhas : - penicilinas resistentes à penicilinases - cefalosporinas de 1ª geração ( Cefazolina) - se alérgico à penicilina : Clindamicina ou vancomicina Tempo: casos não complicados 10 dias ; complicados 14 a 21 dias

Estafilococcias Fasciíte necrosante: Pele, subcutâneo, fáscias musculares; Perineal, pelve, coxas, pernas, pés e parede abdominal; Necrose tecidual por liberação de gás em espaços fechados; Efeito de enzimas e toxinas bacterianas; S. aureus, E. coli, Streptococcus beta-hemolíticos, Bacterioides fragilis, Clostridium perfringens; Doença de Fournier- região perineal- febre e toxemia;

Estafilococcias Fasciíte necrosante:

Estafilococcias Diagnóstico - avaliação laboratorial e radiológica; - leucocitose c/ desvio p/ esquerda; - hiponatremia, elevação da creatinina, hipocalcemia,hipoalbuminemia e hiperglicemia; hemocultura : positiva em 60% casos; - aumento ác. lático, aumento CPK.

Estafilococcias Diagnóstico - gasometria arterial : acidose metabólica; - CIVD - Rx : evidencia gás subcutâneo; - TC ( superior) : revela acúmulo de líquido, necrose muscular e espessamento fascial; - RNM : maior sensibilidade e especificidade que a TC.

Estafilococcias Fasciíte necrosante: Tratamento: Manipulação cirúrgica- retirar tecidos desvitalizados, reconstrução, se necessário; Antibioticoterapia empírica- penicilina com aminoglicosídeo ou clindamicina com aminogliçosídeo; Pseudomas aeruginosa- imunodeprimidos- cefalosporina com aminoglicosídeo ou carbapenêmicos; S. aureus resistentes- Vancomicina 40mg/kg/dia 6/6h.

Estafilococcias Celulite necrosante: Regime de escolha : Beta-lactâmico c/ inibidor de beta-lactamase + Clindamicina * infecção polimicrobiana : ampi-sulbactam ou piperac-tazobactam Clindamicina ou Ciprofloxacina Imipenem / Meropenem Cefotaxime + Metronidazol * infecção estafilocócica Oxacilina Vancomicina

Estafilococcias Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica Doença epidermolítica; Eritema macular doloroso, maldefinido, erupção papular difusa, bolhas flácidas e descamação; Pressão lateral causa descolamento da epiderme superficial (sinal de Nikolsky); Face, pescoço e axilas- dissemina em 24 a 48h; Normalmente não envolve mucosas; Febre, irritabilidade;

Estafilococcias Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica

Estafilococcias Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica Diagnóstico Clínico; Dermatopatologia; Coloração de gram; Cultura bacteriana. Diagnóstico diferencial: necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme e outras doenças bolhosas.

Estafilococcias Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica Tratamento Hospitalar: oxacilina 200mg/kg/dia 6/6h; Limpeza com banhos e compressas; Mupirocina tópica- 7 a 10 dias; Sulfadiazina de prata pode ajuder a proteger as áreas desnudas.

Estafilococcias Síndrome do Choque Tóxico S. aureus – TSST- 1 Colonização, liberação de toxinas- redução do tônus vasomotor, extravasamento de líquido intracelular, hipotensão e disfunção sistêmica; Febre alta, mialgias, cefaléia, confusão, desorientação, convulsões, diarréia e dispnéia; Congestão conjuntiva bulbar, hemorragias subconjuntivais; Língua em morango;

Estafilococcias Síndrome do Choque Tóxico Eritrodermia generalizada- erupção maculopapular e edema; Petéquias, bolhas, descamação palmo-plantar; 4 dos 5 critérios: Febre > 38,9; Exantema (eritema difuso e edema); Descamação 1 a 2 sem após episódio agudo; Envolvimento de 3 ou mais sistemas: GI, rim, fígado, hematológico, SNC; Culturas de sangue e líquor negativas.

Estafilococcias Síndrome do Choque Tóxico Diagnóstico diferencial: síndrome da pele escaldada estafilocóccica, escarlatina, eritema multiforme, NET, infecção viral, doença de Kawasaki e outras. Diagnóstico Dermatopatologia; Coloração de gram; Culturas bacterianas.

Estafilococcias Síndrome do Choque Tóxico Tratamento: Hospitalização em UTI: distúrbios eletrolíticos, metabólicos e nutricional. Oxacilina 200mg/kg/dia 6/6h. Cefazolina 50 a 100mg/kg/dia 8/8h.

Estafilococcias Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)- Doença de Lyell Mais comum em crianças maiores; 80% dos casos: sulfas, alopurinol, antibióticos, barbitúricos, hidantoínas, carbamazepina, AINES; Outros precipitantes: infecções virais, fúngicas, bacterianas; Vacinações; leucemia, linfomas e reação enxerto-hospedeiro. Patogênese desconhecida- reação citotóxica contra os queratinócitos basais.

Estafilococcias Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) 1 a 3 semanas – após exposição à droga; Exantema, eritema doloroso difuso, bolhas pequenas e irregularmente confluentes; Febre, mal-estar, mialgia, artralgia, vômitos; Lesões orais e genitais; Hiperemia conjuntival, ceratite

Estafilococcias Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)

Estafilococcias Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) Diagnóstico- dermatopatologia e hematologia. Tratamento- reposição de líquidos, eletrólitos, cuidado das lesões.

Estafilococcias NET Hipersensibilidade, envolvimento de toda a epiderme, infiltração com células inflamatórias, envolvimento de mucosas e múltiplos órgãos, sinal de Nikolsky negativo, recupera formando cicatriz; SPES Toxina esfoliativa do S.aureus, plano de clivagem intraepidérmico, sem células inflamatórias, apenas epiderme, Nikolsky positivo, recupera sem cicatriz.

OBRIGADA!