O que deve ser valorizado na avaliação clínica do paciente fumante? Sérgio Ricardo Santos PrevFumo/Pneumologia-Unifesp, SPPT e SBPT

Agenda 1. Importância da avaliação 2. Avaliação do perfil do fumante 3. Avaliação motivacional para melhor abordagem 4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde

Terapia comportamental 1. Importância da avaliação Como existem muitos perfis de fumantes e variadas combinações de tratamento, só a completa avaliação possibilita a correta oferta terapêutica. Terapia comportamental 30% 15% Recomendações breves 20% 10% Sem aconselhamento 5% Com medicação Sem medicação (ou com placebo) Taxas estimadas de cessação no longo prazo – 12 meses): o que é melhor para cada paciente? Hughes JR. Cancer J Clin. 2000;50:143-151.

2. Avaliação do perfil do fumante - Idade de início - Número de cigarros fumados por dia - Tentativas de cessação - Tratamentos anteriores - Recaídas e prováveis causas - Sintomas de abstinência - Exposição passiva - Formas de convivência com outros fumantes (casa-trabalho-lazer) - Fatores associados ao consumo Informações importantes para composição de estratégias comportamentais, compreensão do grau de dependência e seguimento do paciente. Jonatas Reichert, Alberto José de Araújo, Cristina Maria Cantarino Gonçalves, Irma de Godoy, José Miguel Chatkin, Maria da Penha Uchoa Sales, Sergio Ricardo Santos e Colaboradores. Diretrizes para a cessação do tabagismo 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-880.

3. Passo-a-passo para avaliar e intervir na motivação do paciente: Passo 1: avaliar a motivação para deixar de fumar Passo 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação Passo 3: oferecer tratamento adequado à motivação Substrato técnico a cada passo: Passo 1: “Modelo Transteórico Comportamental” (Prochaska e DiClemente) Passo 2: “Abordagem Motivacional” (Miller e Rollnick) Passo 3: “Padrão Ø Comportamental” (Hoving, Mudde e de Vries), “Questionário de Dependência Nicotínica” (Fagerström) e “Intervenção Cognitivo-Comportamental” (Aaron Beck, Pavlov, Skinner e Bandura)

Passo 1: o diagnóstico da motivação (Prochaska e DiClemente) Pré-contemplação: não há intenção de mudar Contemplação: há conscientização, porém, existe ambivalência Preparação: perspectiva de mudança em futuro imediato Ação: atitude focada na estratégia para abstinência Manutenção: risco de lapsos/recaída ou finalização Prochaska JO and DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390–5.

Passo 2: abordagem motivacional (Miller e Rollnick) Originalmente chamada de “entrevista motivacional”. Técnica para auxiliar pessoas em conflito motivacional. Objetivos: conscientizar sobre o problema, criar comprometimento e estimular a decisão de mudar. Aplicação breve, em vários settings. Individual ou em grupo. Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.

5 princípios “cruciais” da abordagem motivacional 1. Expressar empatia: Escutar com paciência Aceitar o discurso sem julgamento ou crítica Refletir com o paciente sobre os aspectos trazidos 2. Conduzir à mudança: valores atuais x objetivos 3. Evitar argumentação oposta (polarização) 4. Analisar cada resistência: apontar novas perspectivas, sem imposição 5. Promover a auto-eficácia: crer na possibilidade

O que faz com que o fumante se motive? Passo 3: postura conforme diagnóstico da motivação (Padrão Ø Comportamental) O que faz com que o fumante se motive? Atitude: percepção das vantagens em mudar e desvantagens de não mudar Influência social: respeito e apoio a regras sociais e ambientais Auto-eficácia: percepção de que é capaz de mudar o comportamento Hoving EF, Mudde AN, de Vries H. Smoking and the Ø pattern; predictors of transitions through the stages of change. Health Education Research. 2006;21(3):305-14.

O que faz com que o fumante se motive? Passo 3: postura conforme diagnóstico da motivação (Padrão Ø Comportamental) O que faz com que o fumante se motive? Transição favorável: compreensão dos benefícios de parar de fumar e maior percepção de auto-eficácia Transição desfavorável: incompreensão dos benefícios de parar de fumar Hoving EF, Mudde AN, de Vries H. Smoking and the Ø pattern; predictors of transitions through the stages of change. Health Education Research. 2006;21(3):305-14.

Passo 3: postura conforme diagnóstico da motivação (Padrão Ø Comportamental) Diferentes técnicas (estratégias) para cada fase motivacional do fumante, da resistência à cessação: - Pré-contemplação: dê informações sobre os riscos de continuar fumando e benefícios de deixar de fumar - Contemplação: dê as mesmas informações e remova barreiras (enfraqueça a ambivalência) - Preparação: reforce a percepção de auto-eficácia - Ação: ofereça acompanhamento e tratamento - Manutenção: acompanhe e previna recaídas

Passo 3: diagnóstico da dependência (Questionário de Fagerström) 6 perguntas: 0 a 10 pontos (dependência muito leve a muito alta) Resultados entre 0 e 4: desprezível poder diagnóstico e prognóstico Resultados entre 5 e 10: farmacoterapia Auto-aplicável, facilmente incorporado à rotina de recepções e salas de espera: 1½ min Carmo JT, Pueyo AA. A adaptaçäo ao português do Fagerström test for nicotine dependence (FTND) para avaliar a dependência e tolerância à nicotina em fumantes brasileiros. Rev Bras Med. 2002;59(1/2):73-80.

4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde do fumante - Sintomas que devem ser pesquisados Tosse, expectoração, chiado, dispnéia, dor torácica, palpitações, claudicação intermitente, tontura e desmaios. - Investigação de co-morbidades Doenças prévias ou atuais que possam interferir no curso ou no manejo do tratamento: lesões orais, úlcera péptica, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias, transtornos psiquiátricos, uso de álcool e/ou outras drogas, pneumopatias, epilepsia, AVE, dermatopatias, câncer, nefropatias, hepatopatias, história de convulsão etc. - Medicamentos em uso Medicamentos que possam interferir no manejo do tratamento, como antidepressivos, inibidores da MAO, carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral e insulina etc.

4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde do fumante - Alergias - Situações que demandam cautela Principalmente as relacionadas ao uso de apoio medicamentoso, por exemplo, gravidez, amamentação, IAM ou AVE recente, arritmias graves, uso de psicotrópicos e outras situações. Recomenda-se cautela também com os adolescentes e idosos. - Antecedentes familiares Principalmente se relacionados ao tabagismo, em especial a existência de outros fumantes que convivam com o paciente. - Exame físico Sempre completo, buscando sinais que possam indicar existência de doenças atuais ou limitações ao tratamento medicamentoso a ser proposto.

4. Avaliação pró-ativa do estado de saúde do fumante - Exames complementares Rotina básica: radiografia de tórax, espirometria pré e pós-broncodilatador, eletrocardiograma, hemograma completo, bioquímica sérica e urinária. Medidas do COex e da cotinina (urinária, sérica ou salivar) são úteis na avaliação e no seguimento do fumante e devem ser utilizadas, quando disponíveis. Jonatas Reichert, Alberto José de Araújo, Cristina Maria Cantarino Gonçalves, Irma de Godoy, José Miguel Chatkin, Maria da Penha Uchoa Sales, Sergio Ricardo Santos e Colaboradores. Diretrizes para a cessação do tabagismo 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-880.