Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ? Roberto Stirbulov FCM da Santa Casa de SP

Potencial conflito de interesse CFM nº 1 Potencial conflito de interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 CREMESP : 38357 Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria Das seguintes empresas farmacêuticas : Aché , Astrazeneca, Boehringer - Ingelheim, Libbs, MSD, Novartis , Chiesi, Takeda , GSK , Bayer. Sou funcionário de entidade governamental Médico da COVISA - PMSP Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde Presidente Eleito da Comissão de DPOC da ALAT 2

DPOC Doença inflamatória sistêmica

Caso Clínico Mulher de 65 anos com história tabágica de 30 anos/ maço, apresenta-se com dispneia progressiva há 6 meses. Relatada de tosse crônica e expectoração clara. Duas exacerbações no último ano Em uso de bud/form 400/ 24 mcg/dia há 5 anos Edema de membros inferiores. CVF/VEF1 : 58 % , VEF1 : 43 % ( Sem Resp. ao BD) CV 59% , CVF 58 % , CI 48 % ( hiperinsuflação ?) RX de tórax com HIP, coração em gota.

Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional Dados epidemiológicos e mecanismos Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca Tratamento Conclusões

Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional Dados epidemiológicos e mecanismos Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca Tratamento Conclusões

43 óbitos DPOC exacerbação – 24 hs Muitos pacientes que vão ao óbito após uma exacerbação em DPOC tem como causa em evento cardiovascular. Neste estudo, 43 pacientes que foram a óbito após exacerbação foram submetidos a necropsia. 37,2 % tiveram como causa um episódio concomitante de insuficiência cardiaca, demonstrando a importante associação entre o sistema respiratório e o cardiocirculatório. 37,2 % 27,9 % 20,9 % 14 %

Risco Cardiovascular na DPOC Fatores associados FATORES MECÂNICOS Hiperinsuflação Pulmonar Redução enchimento diastólico Redução do enchimento coronariano FATORES INFLAMATÓRIOS E OXIDATIVOS Rigidez arterial Disfunção endotelial SEDENTARISMO Dispneia Desnutrição e Osteoporose

13 Enfisema X 11 Normais

Jörgensen K, et al. Chest 2007; 131:1050-1057 Controle Sadio Enfisema grave Diástole Este ecocardiograma demonstra a redução do diâmetro das câmaras cardiacas em portadores de enfisema pulmonar ( hiperinsuflado), comparado com controles sadios Sístole Jörgensen K, et al. Chest 2007; 131:1050-1057 11

Aterosclerose na DPOC Estria lipídica IL 1 IL6 IL18 MCP-1 TNFα ICAM Lesão intermediária ICAM sVCAM sSeletinas PCR Lp-PLA2 Desestabilização da placa IL18 oxLDL Lp-PLA2 MPO MMPs PCR Ruptura de placa Fibrinogenio P-seletinas Homocisteina PCR Puntos clave: tempranahombreste en el proceso de ateroslerosis, la acumulación de la placa en la pared arterial se acompaña de la expansión hacia afuera de la pared arterial sin cambios en el tamaño de la luz. Sólo en la enfermedad avanzada, después de una significativa acumulación de la placa, se estrecha la luz. Tradicionalhombreste, el proceso aterosclerótico se consideró que involucraba la acumulación de la placa que provocaba el estrechamiento gradual de la luz, con el eventual desarrollo de estenosis. La alteración del flujo sanguíneo en la estenosis lleva a la angina estable, en tanto que la ruptura de la placa y la trombosis conducen a la angina inestable o al IM.1 Debido a que la aterosclerosis se consideraba una enfermedad de la luz, prevalecía la opinión que sostenía que la angiografía coronaria debía ser capaz de medir el proceso de la enfermedad en todas sus etapas. Sin embargo, en 1987, Glagov y colegas propusieron un modelo alternativo al proceso de desarrollo de aterosclerosis.2 Después de analizar histológicahombreste secciones de arteria coronaria, Glagov reportó que la aterosclerosis precoz estaba caracterizada por la acumulación de la placa en la pared arterial y la expansión de la membrana elástica externa (MEE) sin cambios en el tamaño de la luz. A medida que la aterosclerosis avanzaba, ellos encontraron que la placa continuaba acumulándose en la pared anterial hasta que la lesión ocupaba el 40% el área dentro de la MEE. 2 En este punto, la luz cohombreszaba a estrecharse. Estos hallazgos fueron luego confirmados por ultrasonografía intravascular.1 Ahora se sabe que la aterosclerosis no es una enfermedad de la luz sino una enfermedad de la pared vascular. Debido a la complejidad del remodelado que tiene lugar en etapas tempranas de la aterosclerosis, la angiogafía coronaria, técnica que sólo visualiza la luz, tiende a subestimar el grado de aterosclerosis.2 References Nissen SE. Rationale for a postintervention continuum of care: insights from intravascular ultrasound. Am J Cardiol. 2000;86:12H-17H. Glagov S, Weisenberg E, Christopher BA, et al. Compensatory enlargehombrest of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375. 12

Mecanismo da disfunção vascular DPOC Inflamação sistêmica Estresse Oxidativo [Ca 2+] ↑ ACh BK Ca 2+ [Ca 2+] ↑ ACh BK Ca 2+ SNP eNOS NO Endotelio  sGC GTP cGMP Relaxamento Músculo Liso 1. 2. A redução da resposta vasodilatadora – redução do NO e ação de fatores advindos do estresse oxidativo

Sobreposição entre DPOC e IC ICC DPOC 25 a 35% Rutten FH. Eur J Heart Fail 2006;8:706-11

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Estratégia de investigação: . Suspeita de ICC NORMAL ICC pouco provável ECG, RX, Peptídeo Natriurético Anormal NORMAL ICC pouco provável Ecocardiograma Anormal Buscar etiologia Tratamento ESC Guidelines, Eur Heart J 2011

Estratégia de investigação BNP (pg/ml) <100 100-500 >500 IC improvável ICD ou ICE moderada ICC Ecocardiograma

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Fisiopatologia da IC e Tratamento medicamentoso lesão miocárdica  contratilidade DC Remodelamento ventricular SRAA SNA retenção hídrica arritmia Digitálico ou inotrópico fadiga PA FC Betabloqueador Diurético Edema e dispneia Anti-arrítmico Anti-hipertensivo Hipertensão arterial Marca-passo

2230 DPOC 1996-06 Holanda Vários estudos tem demonstrado recentemente que os betabloqueadores são seguros em DPOC e que também podem contribuir para a redução da mortalidade nesta população.

ESTUDO COLA Tolerabilidade do Betabolqueador na presença de co-morbidades Percentual Todos os Pts (n=708) DPOC/ Asma (n = 76) Diabetes (n = 117) DVP (n = 51) Amiodarona (n = 192) FC <70 bpm (n = 91) Krun et al. – ACC FEV/ 2000

Lung Function with Carvedilol and Bisoprolol in chronic heart failure: Is ß selectivity relevant? From left to right: lung diffusion for carbon monoxide (DLco), membrane conductance (DM), capillary volume (VCap) and alveolar volume (VAlv) during chronic treatment with carvedilol (C) and bisoprolol (B). *=p<0.01 vs. carvedilol; †=p<0.02 vs. carvedilol. From left to right: lung diffusion for carbon monoxide (DLco), membrane conductance (DM), capillary volume (VCap) and alveolar volume (VAlv) during chronic treatment with carvedilol (C) and bisoprolol (B). *=p<0.01 vs. carvedilol; †=p<0.02 vs. carvedilol. Agostoni P et al. Eur J Heart Fail 2007;9:827-833

Redução do Risco Cardiovascular na DPOC Beta-Bloqueador LAMA LABA CI/LABA Roflumilaste Estatina Reabilitação Pulmonar

Redução do risco cardiovascular pelo CI (> 3 anos) 6 5 *p<0.05 % 40 4 Cardiovascular events (%) 3 2 1 Budesonide (N=593) Placebo (n=582) Macie C. Chest 2006;130:640-646. ERJ, 2005;29 (Suppl49):2333.

Estatinas e exacerbação da DPOC Mortenson E et al Respir Res 2009

De volta ao caso: BNP : 600 ( compatível com IC com sobrecarga hídrica) Ecocardiograma com redução do enchimento diastólico e FE de 35 % Iniciado diurético e beta-bloqueador Associado Tiotrópio ao BUD/FORM para otimização da desinsuflação pulmonar Paciente apresentou melhora da dispneia Orientada restrição de sódio e hídrica

De volta ao caso: Paciente apresentou melhora da dispneia Redução substancial do edema edema Apresentou elevação de 25 % na CI Vem aumento o tempo e a distância durante as caminhadas Sem sinais e sintomas compatíveis com eventos adversos aos medicamentos de manutenção

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Preferência para cardioseletivos Em pacientes com DPOC, a insuficiência cardíaca deve ser tratada de acordo com as diretrizes habituais A presença de DPOC não é contra-indicação para uso de Beta-bloqueadores Preferência para cardioseletivos International Journal of COPD 2013:8 305–312

Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ? SIM NÃO

Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ? SIM MOTIVOS Aplicação das diretrizes Mesmos medicamentos Mesmas estratégias diagnósticas Mesmos aspectos preventivos Segurança cardiovascular dos broncodilatadores

Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ? MOTIVOS BetaBloq. Cardioseletivos Importância da BD Desinsuflação Dispneia fator confundidor Dificuldade no ecocardiograma Prevenção da exacerbação da DPOC tem importância