CONCEITOS  DIAGNÓSTICOS DE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO EM PEDIATRIA: AJUDAM OU ATRAPALHAM A PRÁTICA CLÍNICA? Autora: Suzana Berlim Orientador: Alexandre Serafim 24/7/2008 UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br

Introdução Qual o conceito de: SEPSE? SEPSE GRAVE? CHOQUE SÉPTICO?

Conceitos

Introdução ABC’S Trauma IAM Reanimação neonatal

Algoritmos Joseph A. Carcillo Crit Care Med 2002; 30

Introdução Roger Bone Definição simples e específica Chest 1992, 101

Definições de Sepse - Conferência de Consenso 1991 SIRS - 2 ou mais das seguintes: Definições de Sepse - Conferência de Consenso 1991 T> 38°C ou < 36°C FC> 90 FR> 90 Leucocitose > 12000 ou < 4000 ou >10% bastões Chest 1992, 101

Definições de Sepse - Conferência de Consenso 1991 Sepse: presença confirmada ou suspeita de infecção + 2 critérios de SIRS Sepse grave: sepse + disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão Choque: sepse grave + hipotensão + hipoperfusão DMSO: disfunção orgânica Definições de Sepse - Conferência de Consenso 1991 Chest 1992, 101

Critérios Diagnósticos de Sepse International Sepsis Definitions Conference 2001 Parâmetros gerais: febre, hipotermia, taquicardia, taquipnéia, alteração do estado mental, edema ou balanço hídrico positivo, hiperglicemia Parâmetros inflamatórios: leucocitose, leucopenia, desvio à  esquerda, aumento de proteína C ativada, aumento de procalcitonina. Parâmetros hemodinâmicos: hipotensão arterial, dessaturação venosa mista de oxigênio, índice cardíaco elevado, parâmetros de disfunção de múltiplos órgãos, hipoxemia arterial, oligúria aguda, aumento de creatinina sérica, aumento do tempo de coagulação (INR, TPT), trombocitopenia, íleo, hiperbilirrubinemia. Parâmetros de perfusão tissular: hiperlactacidemia, enchimento capilar lento, lividez Crit Care Med 2003; 31 (4)

Esquema PIRO P fatores Predisponentes I Infecção (foco, microorganismo) R Resposta do hóspede O disfunção de Órgãos Crit Care Med 2003; 31 (4)

Pediatria Adaptações de valores para adultos FC FR PA

Diferenças hemodinâmicas ADULTOS Mortalidade relacionada à paralisia vasomotora Baixa resistência vascular sistêmica Responde mal à fluidoterapia CRIANÇAS Mortalidade relacionada à hipovolemia grave Baixo débito cardíaco Responde bem à fluidoterapia

Choque ACCM/PALS 2001 Choque frio ou quente Choque resistente a dopamina/refratária a líquidos Choque resistente à catecolamina  Choque refratário Crit Care Med 2002; 30

IPSCC 2002 Revisão dos conceitos para pediatria Extratificação etária Critérios de disfunção orgânica

Extratificação Etária SBP Neonato 0 - 28 d Lactente 29 d -2 a Pré-escolar       2 -7 a  Escolar        7 -10 a Adolescente       10-20a IPSCC Neonato         1 s -1 m RN        0 a 7 dias Criança         1 m - 1 a pré-escolar        2 a 5 a Escolar            6 a 12 a Adolescente  13 a 18 a

Definições IPSCC 2005 SIRS Temperatura > 38,5 °C ou < 36 ° C Presença de pelo menos 2 dos critérios, sendo 1 deles temperatura anormal ou leucócitos Temperatura > 38,5 °C ou < 36 ° C Taquicardia: FC acima do normal para a idade sem estímulo ou FC ↑ inexplicada por mais de 0,5 a 4 horas OU em < 1 ano: bradicardia, definida por FC < 10º percentil para a idade, inexplicada por mais de 0,5 hora FR maior que 2 DP acima do normal para a idade ou ventilação mecânica por um processo agudo não relacionado a doença neuromuscular ou efeito de anestesia geral Contagem de leucócitos elevada ou diminuída para a idade (não secundária à quimioterapia) ou > 10% de neutrófilos imaturos Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

IPSCC 2005 Infecção: Infecção suspeita ou comprovada. Evidência de infecção inclui achados positivos ou exame clínico, de imagem ou testes laboratoriais Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

IPSCC 2005 Sepse: SIRS na presença ou como resultado de uma infecção suspeita ou comprovada Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

IPSCC 2005 Sepse severa   Sepse associada a 1 dos seguintes itens: falência cardiovascular OU síndrome do desconforto respiratório agudo OU  falência de 2 ou mais outros órgãos  Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

IPSCC 2005 Choque séptico Sepse e falência cardiovascular Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

Critérios de Disfunção Orgânica IPSCC 2005 Falência cardiovascular: (apesar de sol isotônica > 40ml/kg em 1 hora): Hipotensão < 5 percentil para a idade ou PAS < 2 DP abaixo do normal para a idade OU necessidade de droga vasoativa para manter PA normal OU 2 das seguintes: acidose metabólica não explicada aumento de lactato arterial oligúria: débito urinário < 0,5ml/kg/h enchimento capilar lento: > 5 s diferença temp. central X periférica > 3ºC Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

Critérios de Disfunção Orgânica IPSCC 2005 Respiratório Neurológico Hepático Hematológico Renal Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

IPSCC 2005 Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

Conceitos choque séptico ACCM/PALS Evidência de infecção com apresentação de: taquicardia deficiência no pulso periférico em relação aos pulsos centrais  enchimento capilar lento (> 2”) ou rápido ↓ do estado de consciência extremidades frias e mosqueadas   oligúria (< 1ml/kg/h).   ISPCC Sepse concomitante à hipotensão e necessidade de drogas vasoativas além de 2 dos seguintes critérios: acidose metabólica alteração na temperatura corporal central x periférica enchimento capilar prolongado (> 5”) aumento do lactato arterial oligúria (< 0,5ml/kg/h)

Conceitos Precisamos deles?

Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997 Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you DEAR SIRS, You’re too sensitive You don’t help us understand the pathophisiology You’re not helping in our clinical trials You’re not helping us in our practice Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997

Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997 Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you DEAR SIRS, I'M AFRAID WE DON'T NEED YOU Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997

Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

Infecção suspeita: Sinais clínicos História Dados laboratoriais Tempo de evolução Experiência clínica Pediatr Crit Care Med 2005 ( 6)

Guidelines Precisamos deles?

Posturas adotadas por intensivistas: Clinical practice parameters for pediatric and neonatal septic shock: To have or to have not? Posturas adotadas por intensivistas:  alguns seguirão as condutas sem questionamento outros reconhecerão suas limitações, mas utilizarão seus princípios, por se tratarem da melhor opção disponível poucos recusarão as condutas e irão continuar com suas condutas ultrapassadas. Kleinman M, June 2002 30 (6) 1400-1

Então, o que usar ??? Sinais clínicos Exames laboratoriais Guidelines

Conclusão IPSCC X ACCM/PALS Valorização dos estudos observacionais Experiência clínica

Nota: do editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R Nota: do editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto Consultem: Conferência Consenso Internacional sobre Sepse Pediátrica: Definições de Sepse e Disfunção de Múltiplos Órgãos em Pediatria Autor(es): Brahm Goldstein, et al. Apresentação: Francyne Britto Funayama Isabela Medeiros Novais, Taina Oriente. Wiliam Cesar Gomes de Oliveira Dias e Paulo R. Margotto Choque séptico Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto