Manejo da Coagulação no Paciente Cirúrgico Plínio Vasconcelos Maia www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de agosto de 2014

Introdução Hemostasia Processo bioquímico e celular com 3 funções: interromper a perda de sangue a partir de uma lesão vascular, Manter fluidez sanguínea intravascular, Reestabelecer fluxo dos vasos trombosados após a lesão

Hemostasia Resultado do equilíbrio dinâmico entres os componentes que constituem os sistemas: De coagulação De anticoagulação De fibrinólise Vasos sanguíneos, plaquetas, proteínas da coagulação, anticoagulantes naturais, proteínas da via fibrinolítica e seus inibidores

Hemostasia 2 modelos: 1964, Macfarlane, Davie e Ratnoff: hemostasia divididade em via intrínseca, via extrínseca e via comum Roberts e Monroe – 1998: teoria da «superfície celular»

Macfarlane, Davie e Ratnoff Via intrinseca Via Extrinseca XII VII Cininogênio alto PM Calicreina, Ca2+ Fator Tecidual (FIII) Tromboplastina, Ca2+ XIIa VIIa XI XIa IX IXa Macfarlane, Davie e Ratnoff 1964

Macfarlane, Davie e Ratnoff Via Comum XII VII + FT Fator X Fator Xa XIIa VIIa Protrombina Trombina Fibrinogênio Fibrina PLAQUETA Macfarlane, Davie e Ratnoff 1964

Macfarlane, Davie e Ratnoff XII VII + FT Fator X Fator Xa XIIa VIIa Trombina Protrombina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Ativação de FV e FVIII na superfície das plaquetas ativadas Proteína C e Proteína S Macfarlane, Davie e Ratnoff 1964

Macfarlane, Davie e Ratnoff XII VII + FT Fator X Fator Xa XIIa VIIa Protrombina Trombina Fibrinogênio Fibrina PLAQUETA Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Ativação de FV e FVIII na superfície das plaquetas ativadas PDF Macfarlane, Davie e Ratnoff 1964

Macfarlane, Davie e Ratnoff XII VII + FT Fator X X X Fator Xa XIIa VIIa Protrombina Trombina X Fibrinogênio Fibrina PLAQUETA Plasminogênio X tPA e uPA + PDF Antitrombina Plasmina Macfarlane, Davie e Ratnoff 1964

Macfarlane, Davie e Ratnoff Explica de forma adequada os exames laboratoriais comumente utilizados para avaliação da coagulação e uso de anticoagulantes PTTa INR

+ Ativador por Contato (fosfolipídeo com partícula ativadora) Via Intrínseca Tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPa) Coleta Em laboratório: + Cálcio (ClCa) + Ativador por Contato (fosfolipídeo com partícula ativadora) Citrato XII - +

Via Intrínseca Tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPa) + - + - Coleta Heparina Em laboratório: + Cálcio + Ativador por Contato Citrato XII + - + Antitrombina - XIIa Trombina XIIa XIa IXa Fator Xa

X X Antitrombina X X X X X X

Via Extrínseca Tempo de Protrombina e INR - + Varfarina: II (protrombina) VII IX e X Coleta Citrato VII Em laboratório: Centrifuga Tromboplastina Calcica - Fator Tecidual (FIII) Tromboplastina, Ca2+ + VIIa Atividade de protrombina: valor em relação ao pool de plasma. INR: ajuste pra qualidade do fosfolipídeo.

X X X Varfarina X X X X

Roberts e Monroe – 1998 Hemostasia in vivo: exposição do fator tecidual e ativação do fator VII Fase de Iniciação Fase de Amplificação Fase de Propagação Fase de Estabilização Fase de Finalização

Fator Tecidual Proteína transmembrânica. Células fora da vasculatura sanguínea Não é expresso constitutivamente nas células endoteliais: expressão após ativação Receptor e cofator para FVII Início da coagulação sanguínea in vivo Exposição do FT na corrente sanguínea Responsável pela fase de ativação

Regulação da Coagulação Evitar ativação excessiva do sistema Evitar formação inadequada de fibrina e oclusão vascular Inibidor da via do fator tecidual Proteína C Proteína S Antitrombina

Regulação da Coagulação Inibidor da via do fator tecidual TFPI VII Fator X Fator Tecidual (FIII) Tromboplastina, Ca2+ Fator Xa VIIa

Regulação da Coagulação Inibidor da via do fator tecidual VII TFPI Fator X Fator Tecidual (FIII) Fator Xa VIIa Complexo quaternário: quebra fatores ativados. Controla fase de iniciação

Regulação da Coagulação Proteína C e co-fator Proteína S Inativam fatores Va e VIIIa (por clivagem) Via ativada pela Trombina Fator Xa Protrombina Trombina Fibrinogênio Fibrina

Regulação da Coagulação Proteína C e co-fator Proteína S Inativam fatores Va e VIIIa (por clivagem) Via ativada pela Trombina Trombina fora da superfície celular, ou seja, livre no plasma, participa, in vivo, do sistema de anticoagulação Fator Xa Protrombina Trombina Fibrinogênio Fibrina

Lise de Fatores V e VII livres no plasma Proteina C e Proteina S quebram fatores livres no plasma. Coagulação é “desenhada” para funcionar na superfície celular. Lise de Fatores V e VII livres no plasma X X X X

Regulação da Coagulação Antitrombina (AT III) Inibe os fatores: Xa IIa IXa XIa XIIa Heparina Fator X Antitrombina Fator Xa

X X Antitrombina X X X X X X

Plaquetas Circulam preferencialmente próximas à parede vascular. Não interagem com as células endoteliais Oferece resistência natural à trombose.

Plaquetas e Fibrinogênio Endotélio Plaqueta Proteína C e Proteína S GPIIb/IIIa Plaqueta GPIIb/IIIa

Plaquetas e Fibrinogênio Endotélio lesado: FvW + Colágeno VIIa VII FT FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Mais TXA2 > ADP VASONCONSTRIÇÂO Proteína C e Proteína S Plaqueta GPIIb/IIIa

Plaquetas e Fibrinogênio Endotélio lesado: FvW + Colágeno VIIa VII FT FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Mais TXA2 > ADP VASONCONSTRIÇÂO Proteína C e Proteína S Fibrinogênio Plaqueta GPIIb/IIIa

Plaquetas e Fibrinogênio Endotélio lesado: FvW + Colágeno VIIa VII FT FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Hemostasia PRIMARIA!! Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Mais TXA2 > ADP VASONCONSTRIÇÂO Proteína C e Proteína S Fibrinogênio Plaqueta GPIIb/IIIa

Plaquetas e Fibrinogênio Fator Xa X Endotélio lesado: FvW + Colágeno VIIa VII FT Protrombina Trombina Ativação e degranulação FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Fibrinogênio Fibrina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2. Mais TXA2 > +ADP VASONCONSTRIÇÂO Proteína C e Proteína S Fibrinogênio Plaqueta GPIIb/IIIa

Plaquetas e Fibrinogênio Fator Xa X Endotélio lesado: FvW + Colágeno VIIa VII FT Protrombina Trombina Trombina Ativação e degranulação FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Fibrinogênio Fibrina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Ativação de FV e FVIII Proteína C e Proteína S Fibrina Fibrinogênio Fibrina Fibrina Plaqueta GPIIb/IIIa Fibrina Fibrina Fibrina

Plaquetas e Fibrinogênio Fator Xa X Endotélio lesado: FvW + Colágeno VIIa VII FT Protrombina Trombina Trombina Ativação e degranulação FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Hemostasia secundária!! Fibrinogênio Fibrina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Ativação de FV e FVIII Proteína C e Proteína S Fibrina Fibrinogênio Fibrina Fibrina Plaqueta GPIIb/IIIa Fibrina Fibrina Fibrina

Plaquetas e Fibrinogênio Fator Xa X Endotélio lesado: FvW + Colágeno VIIa VII FT Protrombina Trombina Trombina Ativação e degranulação FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Fibrinogênio Fibrina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Plasminogênio tPA e uPA + Fibrinogênio Quebra Plasmina Fibrina Plaqueta GPIIb/IIIa Fibrina Fibrina Fibrina

Plaquetas e Fibrinogênio Fator Xa X Endotélio lesado: FvW + Colágeno VIIa VII FT Protrombina Trombina Trombina Ativação e degranulação FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Fibrinogênio Fibrina Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Plasminogênio Fibrinólise tPA e uPA + Fibrinogênio Quebra Plasmina Fibrina Plaqueta GPIIb/IIIa Fibrina Fibrina Fibrina

Fibrinólise Plasminogênio tPA uPA tPA: produzido pelo endotélio. uPA: grande quantidade na próstata Plasmina

Inativador do ativador do plasminogênio Fibrinólise Plasminogênio - Inativador do ativador do plasminogênio PAI – I e II tPA uPA tPA uPA - Plasmina alfa2-antiplasmina

Fibrinólise - - + + Plasminogênio Inativador do ativador do plasminogênio PAI – I e II tPA uPA tPA uPA - Plasmina alfa2-antiplasmina Proteína C e Proteína S + Trombina Inibidor da fibrinólise ativado pela trmobina TAFI + F Xa Protrombina

Fibrinólise - + - + + Plasminogênio Inativador do ativador do plasminogênio PAI – I e II tPA uPA tPA uPA + PDF - Plasmina alfa2-antiplasmina Fibrina Proteína C e Proteína S + Fibrinogênio Trombina Inibidor da fibrinólise ativado pela trmobina TAFI + F Xa Protrombina

Fibrinólise - + - + + Plasminogênio Lys Plasminogênio Plasminogênio Inativador do ativador do plasminogênio PAI – I e II tPA uPA tPA uPA + D Dímero PDF - Plasmina alfa2-antiplasmina Fibrina Proteína C e Proteína S + Fibrinogênio Trombina Inibidor da fibrinólise ativado pela trmobina TAFI + F Xa Protrombina

Fibrinólise Quando PDF excede taxa de eliminação hepática/renal e retículoendotelial. PDF acumula no sangue Inativa Fatores Va (CPT) e VIIIa (CT) Interrompe função plaquetária Impede ligação crusada que converte a rede de fibrina em fibrina insolúvel.

Situações Clínicas Paciente em uso de AINES Paciente em uso de Varfarina Paciente em uso de Heparinas Paciente com insuficiência hepática Paciente com sangramento cirúrgico aumentado

Paciente em uso de AINES COX-1: produção de TXA2 Irreversível com o AAS 1-2 semanas 5 t1/2 de eliminação 24-96 horas Transfundir PLQ Endotélio lesado: FvW + Colágeno FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Fibrinogênio Plaqueta GPIIb/IIIa

Outros antiplaquetários Endotélio lesado: FvW + Colágeno Ticlopidina Clopidogrel FvW || GPIb Colágeno || GPIa/IIa Degranulação: ADP, serotonina, Fator ativador de plaqueta, TXA2 Abciximabe Eptifibatida Tirofibana Fibrinogênio Plaqueta GPIIb/IIIa

Paciente em uso de Varfarina Inibe fatores dependentes de Vit K: II (protrombina), VII, IX e X Eletivo: Suspender varfarina Trocar por HBPM por 7 dias Urgência Administrar Vit K: melhora do INR <24horas UPFC ou complexo de protrombina 25 a 50ui/Kg

Paciente em uso de Heparinas Heparina não fracionada TTPa / Anti Xa / TCA Plaquetopenia T ½ de 1 a 2 horas Anticoagulação por 4-6h Heparina + Antitrombina Inibidor irreversível XIIa XIa IXa Fator Xa

Paciente em uso de Heparinas Heparina não fracionada Eletivo Suspender heparina venosa e repetir PTTa em 4h Heparina SC

Paciente em uso de Heparinas Heparina não fracionada Urgência Sulfato de protamina: reverter 80% da heparina estimada (1 a 1,3mg para 100Ui de heparina) 18-20Ui/Kg x 80Kg: 1500Ui // x 0,8= 1200Ui Protamina 10mg/ml: 100mg (2 ampolas) TCA Trombo: canal com protamina x canal sem protamina

Paciente em uso de Heparinas Heparina de baixo peso molecular Atividade anti – Xa Maior biodisponibilidade Não há necessidade de monitoramento Eletivo Dose profilática: suspender 12h antes do bloqueio Dose terapêutica: suspender 24h antes do bloqueio

Paciente em uso de Heparinas Heparina de baixo peso molecular Urgência Protamina neutraliza 60-70% da atividade da HBPM Menor incidência de plaquetopenia Não substitui HNF em paciente com plaquetopenia induzida por HNF

Insuficiência Hepática Exceto fator VIII, tPA e Fator vWillebrand Trombopoetina: crescimento plaquetário Esplenomegalia: plaquetopenia Diminuição dos fatores dependentes de Vit K Disfibrinogenemia: alterações estruturais Fibrinólise: aumento no D-dímero e PDF Menores níveis dos PAI I: aumenta tPA Tendência à Hemorragia

Insuficiência Hepática Aumento da T1/2 de fatores ativados \/ Fatores anticoagulantes: AT, Pc, Ps Diminuição de plasminogênio Tendência à trombose

Insuficiência Hepática Trombopoetina: crescimento plaquetário Menores níveis dos PAI – 1. Plasminogênio - Inativador do ativador do plasminogênio PAI – I e II tPA uPA tPA uPA - Plasmina alfa2-antiplasmina

Insuficiência Hepática Trombopoetina: crescimento plaquetário Menores níveis dos PAI – 1. Plasminogênio - Inativador do ativador do plasminogênio PAI – I e II tPA uPA tPA uPA Fibrina Disfunção PLQ Hipofibrinogenemia GPIb - Plasmina alfa2-antiplasmina Fibrinogênio

Insuficiência Hepática Capacidade reduzida em manter o frágil equilíbrio hemostático.