Pneumonite por Hipersensibilidade Ivan Cese Marchetti Mariana Vendramini Castrignano de Oliveira Marina Mattiello Gabriele Taiana Cunha Ribeiro Vanessa Alice Machado Amorim

Pneumonite por Hipersensibilidade Pneumonite por hipersensibilidade ou alveolite alérgica extrínseca. Resposta imunológica. Inalação de antígenos orgânicos e químicos. Exposição no trabalho e atividade recreativa (domiciliar ou não). PULMÃO DO FAZENDEIRO PULMÃO DOS CRIADORES DE AVES Nem sempre é possível identificar agente.

Pneumonite por Hipersensibilidade Imunopatogênese: Hipersensibilidade tipo III Reações da fase aguda; 4 a 48 horas após o contato com o antígeno; Ativação de macrófagos e liberação de citocinas. Hipersensibilidade tipo IV Tardia; Mediada por células T (Th1); Granulomas (IFN-gama); Fibrose (TGF-beta).

Pneumonite por Hipersensibilidade Processo inflamatório: comprometimento pulmonar. Alveolite e infiltrado intersticial. Pneumonite intersticial granulomatosa. Fibrose. Intensidade, apresentação clínica e evolução extremamente variáveis.

Epidemiologia Estudos de prevalência e incidência variados - características culturais e geográficas. 1 a 2 casos em 10.000 habitantes. 5 – 15% dos expostos desenvolvem PH – predisposição genética? Mas... Relatos de surtos: 70% dos expostos apresentando PH.

Etiologia Lista extensa de agentes causadores. 3 maiores categorias: Agente microbianos (fungos, bactérias). Proteínas animais. Substancias químicas de baixo peso molecular. Interação agente X hospedeiro Agente Hospedeiro Tamanho menos que 3 μm. Ativação da cascata de complemento. Fatores não bem definidos. Resistência a degradação. Duração da freqüência da exposição.

ANTÍGENOS RESPONSÁVEIS PELAS SÍNDROMES CLÍNICAS COMPATÍVEIS COM PH FONTE DE EXPOSIÇÃO DOENÇA BACTÉRIAS   Thermophilic actinomycetes Mofo nos materiais de plantação, na água Pulmão do fazendeiro e do umidificador Saccharopolyspora rectivirgula Feno mofado Pulmão do fazendeiro Thermoactinomyces vulgaris Feno mofado e cogumelos Pulmão dos fazendeiros e manip. de cogumelos Thermoactinomyces sachari Cana-de-açúcar mofada Bagaçose Mycobacterium avium Água contaminada Pulmão dos frequentadores de sauna Klebsiella oxytoca Pulmão do umidificador FUNGOS Aspergillus spp. Aspergillus clavatus Cevada mofada Pulmão dos trabalhadores com malte Penicillium frequentans Cortiça mofada Suberose Penicillium casei e roqueforti Queijo mofado Pulmão dos trabalhadores com queijo Trichosporen cutaneum Mofo em casas japonesas Pulmão típico do verão japonês Candida albicans Bocal do sax contaminado Pulmão do saxofonista AMEBAS Acanthamoeba polyphaga e castellani PROTEÍNAS ANIMAIS Proteínas aviárias Vôo dos pássaros e penas Pulmãos dos criadores de pássaros Urina, soro e peles Ratos e esquilos Pulmão dos manipuladores de animais QUÍMICOS Isocianatos Tintas e plásticos Anidridos Plásticos Piretro Inseticidas Sulfato de diazonbenzeno de sódio Cromatografia Alveolite por reagente de Pauli

Apresentação Clínica 3 tipos: aguda, subaguda e crônica. Critérios: intensidade da exposição. freqüência da exposição. Início dos sintomas.

Classificação de PH FORMAS CLÍNICAS DA PH EPISÓDIOS RECORRENTES INTENSIDADE DA EXPOSIÇAO INÍCIO DOS SINTOMAS TEMPO DE HISTÓRIA Aguda + Alto grau 4 a 8 hrs após exposição Horas a dias Subaguda + ou - Variável Gradual Semanas a meses Crônica - Baixo grau Insidioso Meses a anos

Apresentação Clínica AGUDA Febre Fadiga Calafrios Mal estar Dispnéia Em casos graves: dispnéia intensa e hipoxemia. Sinais: taquipnéia e crepitações nas bases; em casos graves cianose. Febre Fadiga Calafrios Mal estar Dispnéia Tosse Dor torácica

Apresentação Clínica SUBAGUDA / CRÔNICA Dispnéia Em casos avançados: sintomas relacionados a descompensação cardíaca direita. Sinais: taquipnéia, crepitações nas bases, sibilância. Cor pulmonale e baqueteamento digital em casos avançados. Dispnéia Tosse: expectoração - seca progressiva Anorexia Emagrecimento

Diagnóstico Difícil pois raramente pensa-se em PH. Muitos achados clínicos, de imagem e em exames fisiológicos e patológicos. Normalmente associa-se clínica, imagem e patologia.

Reconhecimento do antígeno como causador da doença Estudos microbiológicos e aerobiológicos. Precipitinas séricas – detecção de IgG. Em alguns casos: leucocitose, neutrofilia, ↑Ig e proteína C reativa. Pouco usuais: Testes inalatórios provocativos – reprodução da crise com exposição ao antígeno específico com tosse, cefaléia, mal-estar, redução da capacidade vital forçada com alterações radiológias típicas.

Exames de imagem Radiografia de Tórax - Fase aguda: vidro fosco ou consolidação alvéolo-ductal. - Fase sub-aguda: vidro fosco, fino infiltrado reticulo nodular. - Fase crônica: áreas de fibrose, faveolamento e distorção parenquimatosa com nódulos e sinais de comprometimento brônquico, ↓V pulmonar total.

Exames de imagem Tomografia Computadorizada Forma aguda: opacidades tipo vidro fosco com infiltrado intersticial. Forma sub-aguda: forma aguda com micronódulos bilaterais. Forma crônica: padrão reticular envolve áreas de faveolamento em todo pulmão (às vezes bases são poupadas).

Manifestação subaguda de pulmão do criador de pássaros Manifestação subaguda de pulmão do criador de pássaros. A - Nódulos bem definidos presentes bilateralmente. B e C: HRCT com nódulos centro-lobulares bilaterais cercados de halos em vidro fosco.

HRCT de manifestação aguda de HP HRCT de manifestação aguda de HP. Áreas esparças de vidro fosco com múltiplo nódulos.

HRCT com manifestação subaguda avançada mostrando multiplos micronódulos e pequenas áreas de fibrose.

HRCT com manifestação crônica de Hp mostrando fibrose pulmonar com áreas de faveolamneto. Áreas em vidro fosco. Lóbulos hiperinsuflados do pulmão devido a bronquílos parcialmente obstruidos.

Lavado Broncoalveolar (LBA) Método diagnóstico mais eficaz para detectar alveolite em pacientes com PH. Na fase aguda: ↑neutrófilos (>5%), mastocitos e eosinofilos. Nas fases sub-agudas e crônica inicial: taxa de linfócitos acima de 50%. (predomínio de T supressor)

Teste de função pulmonar Achados não específicos. Padrão ventilatório restritivo. Diminuição da capacidade de difusão de CO. Hipoxemia induzida por exercício físico. Obstrução do fluxo aéreo. Hipereatividade brônquica. Grau de comprometimento demonstrado no teste não necessariamente infere o diagnóstico.

Biópsia Confirmação da doença através de biópsia transbrônquica. Tríade: Bronquiolite. Infiltrado intersticial. Granulomas sem necrose e mal formados. O patologista deve ser informado sobre a hipótese de PH.

Diagnóstico Diferencial Forma aguda: pneumonia viral ou por Mycoplasma, asma ocupacional, bronquite crônica, DAD, BOOP. Forma sub-aguda: pneumonias recorrentes, bronquiolites, sarcoidose, pneumoconioses, vasculites, infecções fúngicas. Forma crônica: fibrose pulmonar idiópática, doenças do colágeno, asbestose, toxicidade pulmonar por drogas, DPOC associada a fibrose pulmonar, bronquiectasias, Mycobacteriose atípica.

Diagnóstico Diferentes formas de apresentação e evolução. Principais preditores (98% das vezes): - Confirmar exposição ao antígeno. - Sintomas de 4-8 horas após exposição. - Preciptina sérica reagente ao antígeno específico. - Sintomas característicos freqüentes. - Emagrecimento. - Estertores crepitantes à ausculta pulmonar.

Critérios Diagnóstico 1) Confirmar exposição ao antígeno de alguma das formas: Através da história Investigação aerobiológica e química do ambiente Presença de IgG específico contra antígeno 1 - 2) Exames clínicos e de imagem a) Tosse, febre, dispnéia, sibilos, emagrecimento, fadiga b) Áreas reticulares, nodulares ou aspecto de vidro fosco c) Espirometria, Vtotal pulmonar e difusão de gases alterados 2 2a 3) Lavado Broncoalveolar a) ↑ neutrófilos na fase aguda b) ↑ linfócitos nas fases sub-aguda e crônica 3 4) Testes inalatórios com resultado + através de: a) Reexposição ao ambiente b) Indução ao contato com antígeno 4a 5) Exames histopatológicos a) Granulomas mal formados, ausência de necrose caseosa b) Infiltrado mononuclear 5

Prevenção Diminuição da exposição aos antígenos: Minimização do contato com agentes potencialmente iniciadores. Uso de equipamento de proteção. Melhor estruturação dos locais de moradia e trabalho (umidade). Manutenção dos sistemas de ventilação e ar condicionado.

Tratamento Eliminar/Evitar o antígeno: Realocação Indicação de glicocorticóides: Aguda. Subaguda e Crônica quando há persistência de sintomas, alteração nos testes de função pulmonar, hipóxia ou com evidências radiológicas de extenso acometimento pulmonar.

Terapia com Glicocorticóides 0,5 a 1 mg/kg/dia em dose única pela manha por 30 a 60 dias. A partir desse período, a dose é progressivamente reduzida até ser alcançada a manutenção de 10 ou 15 mg por dia. Duração de 6 meses.

Prognóstico Dependerá: duração da exposição antigênica. dose e a composição química das substâncias inaladas. resposta individual ao dano causado pela reação imune. A maioria dos casos de PH aguda apresenta resolução total do episódio após suspensão da exposição. Os casos crônicos podem evoluir com cor pulmonale e insuficiência respiratória.

Bibliografia Carraro, D.S., Silva, G. P., Gomes, C. E. T.; Pneumonia de hipersensibilidade subaguda: ocorrência em familiares – Revista Paulista de Pediatria; 2008. King, T. E., Flaherty, K. R., Hollingsworth, H.; Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis (extrinsic allergic alveolitis) – 2009. Teixeira, M. F. A., Assis, P. G., Oliveira, L. C. L.; Pneumonia de hipersensibilidade crônica: análise de oito casos e revisão da literatura – Jornal de Pneumologia; mai/jun 2002. Boletim Pneumologia Paulista – Ano 19, n° 28, 2005. Boletim Pneumologia Paulista – Ano 17, n° 21, 2003. Pneumo Atual : Pneumonite de Hipersensibilidade. http://www.pneumoatual.com.br/ Goldmam, L., Ausiello, D.; Cecil: Tratado de Medicina Interna – 2 volumes (22ª Edição) Kumar, V., Abbas, A. K., Fausto, N. - Robbins e Cotran: Patologia: Bases Patológicas das Doenças (7ª Edição) www.uptodate.com