Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior Niterói – Rio de Janeiro Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012) - Prof. Associado IV da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio de Janeiro - TE em Pneumologia pela SBPT/AMB - Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF - Doutorado em Neuroimunologia pela UFF Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural da Unidade de Pesquisa Clínica do HUAP/UFF Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas, Saúde Materno-Infantil e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)

Pleura in BH 2012 Comissão de Pleura+Presidência do Congresso+Diretoria Científica da SBPT= Curso Pré-Congresso, Conferência, Mesas Redondas Manual de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais

Organização: Cyro Teixeira da Silva Junior

Organização: Guilherme Costa

Interação entre diversas especialidades reduz a prevalência de “Derrame Pleural de Causa Indeterminada”

Interação entre diversas especialidades reduz a prevalência de “Derrame Pleural de Causa Indeterminada” Pleurologia

A cavidade pleural é virtual! Mas as pleuras existem! Seus problemas são reais! Não são apenas estruturas anatômicas extrapulmonares. São unidades fisiológicas, metabólicas e imunopatogênicas.

pleurais recidivantes benígnos Prof. Cyro T. da Silva Junior Derrames pleurais recidivantes benígnos e malígnos Prof. Cyro T. da Silva Junior

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior Sem conflito de interesses Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas Laboratoriais no Líquido Pleural Sem conflito de interesses Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções complementares)

Derrames Pleurais Recidivantes CONCEITO São derrames pleurais crônicos e ocasionalmente de causas indeterminadas. (Light RW, 2004)

Derrames Pleurais Recidivantes CONCEITO “Pleural effusion is named recurrent effusion if it reemerges following a prior pleural drainage on the ipsilateral or contralateral side”. Demirhan O et al. J Thorac Dis. 2013; 5(3): 265-269.

(AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF) ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – ROTEIRO PARA EVITAR O DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA E DERRAME PLEURAL RECORRENTE (AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF) 1) SINDRÔMICO 2) ETIOLÓGICO  Causa Silva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34-37. Silva Junior CT. SBPT. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. 2013

1) SINDRÔMICO: - QUADRO CLÍNICO - IMAGEM ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 1) SINDRÔMICO: - QUADRO CLÍNICO - IMAGEM

2) ETIOLÓGICO: - PROCEDIMENTOS - MATERIAIS AMOSTRAS - EXAMES ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 2) ETIOLÓGICO: - PROCEDIMENTOS - MATERIAIS AMOSTRAS - EXAMES Silva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34-37

Roteiro Atual dos Procedimentos Clássicos para Diagnóstico Da Causa Síndrome do Derrame Pleural Roteiro Atual dos Procedimentos Clássicos para Diagnóstico Da Causa M E D I A S T N O C P Toracocentese; Biopsia Pleural Fechada com Agulha (pode ser guiada por US, TC); Pleuroscopia/ VATS; Toracotomia. B R O N C S P I A

Silva Junior CT et al. Clin Respir J. 2014; in press Diagnostic accuracy of neuron-specific enolase as a biomarker of adenocarcinoma in pleural effusions Silva Junior CT et al. Clin Respir J. 2014; in press A diagnosis of cancer pleural effusion syndrome is established in 40% to 87% of patients via conventional cytology (1). Percutaneous or closed-pleural needle biopsies with histopathological exams provides a small additive diagnostic value of 7% to 27% (2, 5). In these cases, more invasive procedures… such as thoracoscopy and thoracotomy are needed (6).

Toracocentese + biomarcadores LP Síndrome do Derrame Pleural Proposta: Novo Roteiro de Procedimentos para Diagnóstico Da Causa (Silva Junior CT et al. 2014) Toracocentese + biomarcadores LP Toracocentese + outros biomarcadores LP Biopsia Pleural Fechada por agulha (TB) (Exsudato em DPCI) 4. Pleuroscopia / VATS; 5. Toracotomia. M E D I A S T N O C P BR O N C S P I A

Indicações de broncoscopia em pacientes com derrame pleural 1- Infiltrado pulmonar; 2- Hemoptise: Ca com lesão endobrônquica? TEP? 3- Derrame pleural volumoso: Ca? TB? Hidrotórax hepático? 4- Mediastino desviado para o lado do DP: lesão obstrutiva endobrônquica? Atelectasia? Light RW, 2004

Silva Junior CT et al..

Causas mais prevalentes de derrames pleurais recidivantes TRANSUDATOS ICC; Pericardite constritiva: Cirrose com hidrotórax hepático; Síndrome nefrótica; Urinotórax; Mixedema; Fístula pleura-líquor. Light RW, 2004

Causas mais prevalentes de derrames pleurais recidivantes EXSUDATOS Cancer: Linfomas e leucemias, Sarcoma de Kaposi (SIDA), Mesotelioma, Linfoma primário de cavidade; Pneumonia: anaeróbios, nocardiose, actinomicose, paracoccidioidomicose e coccidioidomicose; Light RW, 2004

Causas mais prevalentes de derrames pleurais recidivantes EXSUDATOS Colagenoses: - LES - AR Light RW, 2004

Causas mais prevalentes de derrames pleurais recidivantes Exsudatos - Drogas: BTS, 2010

Causas mais prevalentes de derrames pleurais recidivantes EXSUDATOS Light RW, 2004

OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA Derrames Pleurais Recidivantes OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Derrames Pleurais Recidivantes OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Derrames Pleurais Recidivantes OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Derrames Pleurais Recidivantes OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Derrames Pleurais Recidivantes OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Caso Clinico 1 – DP Recidivante em Transudato por Pericardite Constritiva Autor: Serviço de Pneumologia , Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)  

Fig. 1 – TC de torax (outubro de 2012): DP bilateral (D>E) Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ) Fig. 1 – TC de torax (outubro de 2012): DP bilateral (D>E)

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ) Fig. 2 - Novembro de 2013: ecocardiograma transtorácico com padrão restritivo sugestivo de pericardite constritiva (movimento anômalo ou paradoxal do septo interventricular é um sinal ecocardiográfico indireto).  

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ) PtnT-S=7,2 (Crit. Light=0,5); DLH-S=272,0 U [Crit. Light=0,62 (1) e 0,67 (2)]

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ) Janeiro de 2014 – Radiografia de tórax mantendo derrame pleural bilateral .

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotórax Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols. 26/06/2009: Masculino, 65 anos, Fumante, Médico Pediatra. DP Esquerdo de pequeno volume no pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização do miocárdio.

Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotórax Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols. 28/07/2009 - após 30 dias cirurgia de revascularização do miocárdio: DPE de médio volume

Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotórax Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols. 4 meses de pós-operatório: DP recorrente e perda de 8,3 kg. Solicitado TC de tórax e sugerido realização de videotoracoscopia.

Caso Clínico 2 - Derrame pleural recorrente: quilotórax Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols. Análise do LP: aspecto opalescente. PtnT: 6,0 g/dL; Glicose: 75 mg/dL; Colesterol total: 65 mg/dL; Triglicerídeos: 185 mg/dL; CEA: 3,6 ng/dL; ADA: 38,0 U/L. Citopatológico: numerosos linfócitos pequenos e maduros, raros neutrófilos, raras células mesoteliais normais ou reativas (<5%). Cell block (HE): ausência de células malignas. Cultura para Micobactérias e fungos: negativas.

185,0 mg/dL 65,0 mg/dL BTS, 2003

Sem recidiva do DP após 2 meses de tratamento com dieta específica. Quilotórax: derrame pleural recorrente após cirurgia de revascularização do miocárdio Caso Clínico - Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols. Sem recidiva do DP após 2 meses de tratamento com dieta específica.

Causas mais prevalentes de derrames pleurais recidivantes Podem ocorrer TRANSUDATOS e EXSUDATOS como múltiplas causas de DP RECORRENTE em um mesmo paciente.

Apresentações Clínicas-Imagéticas Tuberculose Pleural Apresentações Clínicas-Imagéticas 1 - DP isolado; 2 – DP associado com TB pulmonar; 3 – DP associado com TB extrapulmonar (Ex. : pericardite); 4 – DP associado com TB miliar; 5 – Hidropneumotórax; 6 – Pneumotórax espontâneo; 7 – Empiema pleural; 8 – DP resolução espontânea (DPRE); 9 – Derrame pleural recidivante. Picon PD et al. 1993 Rom WN & Garay S. 1996

Tuberculose Pleural Apresentações Clínicas-Imagéticas Derrame pleural resolução espontânea e DP recidivante

CONDUTAS PARA TRATAMENTO Derrames Pleurais Recidivantes CONDUTAS PARA TRATAMENTO 1 – Tratar a causa (se não for um DPCI)

CONDUTAS PARA TRATAMENTO Derrames Pleurais Recidivantes CONDUTAS PARA TRATAMENTO 2 – Tratar a síndrome: Evitar toracocenteses repetidas; Pleurodese química: DPR benignos e malignos; Cateter para drenagem pleural prolongada: DPR malignos com contra-indicação absoluta de pleurodese. Demirhan O et al. J Thorac Dis. 2013; 5(3): 265-269. Bhatnagar R et al. Thorax. 2013. Online: 16 December.

JBP. 2006; 32 (S4): 182-189

JBP. 2006; 32 (S4): 182-189

Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada Custos financeiros? Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65

Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada Quando indicar ? Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65

Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada Quando indicar ? Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65

Karnofsky Performance Scale – KPS de 70-90 (p< 0,0001) Quais são as variáveis independentes que influenciam significativamente na sobrevida dos pacientes com derrame pleural maligno? Karnofsky Performance Scale – KPS de 70-90 (p< 0,0001)

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (1/3) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA REGIÃO ESTUDADA;

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (2/3) 2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (3/3) 3) A REALIZAÇÃO DE BIOMARCADORES, SOMENTE NO LP, ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL.

Derrames pleurais recidivantes Conclusões (1/2) As causas mais frequentes de DP recorrente podem ser benignas e/ou malignas. Causas múltiplas são possíveis. A tuberculose deve ser lembrada;

Derrames pleurais recidivantes Conclusões (1/2) 2) As indicações, contra-indicações e custo financeiro de pleurodese química ou cateter de longa permanência devem ser avaliados.

Grupo de Pleurologia do HUAP/UFF Participantes

Laboratórios de Apoio: Grupo de Pleurologia do HUAP/UFF Laboratórios de Apoio: Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural da Unidade de Pesquisa Clínica- HUAP/UFF Laboratório de Patologia Clínica do HUAP/UFF Laboratório de Emergência – HUAP/UFF Laboratório de Pesquisa Experimental – Instituto Biologia/UFF

Niterói – Rio de Janeiro Cyro T. da Silva Junior ctsilvajunior@predialnet.com.br (21) 2717 9485 (21) 2620 1362