Asma de Difícil Controle na Criança Renato T. Stein Centro Infant Instituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS

Definição de ADC Doença COMPLEXA e HETEROGÊNEA Terminologia Asma refratária, grave, de difícil controle, resistente, problemática… Necessidade de medicações em doses elevadas Sem controle da doença ATS Workshop Report, Am J Respir Crit Care Med, 2000

Asma de Difícil Controle Asma mal controlada (sintomas crônicos, exacerbações episódicas, necessidade de uso contínuo de tratamento com beta-agonistas de ação curta) apesar de doses > 800mg de budesonida ou equivalente por >6 meses Chung KF et al., ERJ 1999

Pontos chaves em ADC Detecção precoce Diagnóstico adequado Manejo efetivo

Diagnóstico de ADC em crianças Critérios diagnósticos (crianças) Em uso de CI ≥ 800 μg (budesonida ou equivalente), com pelo menos 2 outras tentativas com associações (LABA, anti- leucotrieno, teofilina), e com: Sintomas persistentes (> 3meses) Exacerbações Obstrução persistente das vias áereas ( FP) Necessidade de uso contínuo de CO Problematic Severe Asthma in Childhood Initiative Group (PSACI Group). ERJ 2010

Diagnóstico de ADC em crianças Hedlin et al. PSACI Group. ERJ 2010

Diagnóstico de ADC em crianças Abordagem da ADC por etapas Diagnóstico incorreto (“not asthma”) Presença de co-morbidades (“asthma plus”) Não responsiva a tratamento (“difficult asthma”) “Verdadeira” (“severe, therapy-resistant asthma”) Lødrup Carlsen et al. (PSACI Group) ERJ 2011

Abordagem em ADC Avaliações Exames Pneumologista (pediátrico) ORL Gastroenterologista Psiquiatra/Psicólogo Nutricionista Fisoterapeuta Fonoaudiologista ACT/ QoL Teste terapêutico com CO Rx tórax Teste do suor Hemograma/imunoglobulinas/anti-HIV Função pulmonar/broncoprovocação Teste cutâneo ou RAST Escarro induzido TC de tórax FeNO LBA Visita domiciliar Adaptado de: Lødrup Carlsen et al. (PSACI Group) ERJ 2011

Função pulmonar em escolares com asma grave Luisi et al. JBP 2012

Coorte Noruega, Asma Severa Coorte prospectiva nascimento (Environment and Childhood Asthma Study in Oslo); idade 10a (n= 616) 154 com asma ativa; realizaram espiro, BHR, teste cutâneo e eNO. Asma Severa: pobre controle em tratamento de >800 mcg de Budesonida Lang A. et al. Allergy 2008

Coorte Noruega, Asma Severa Prevalência aos 10 anos de asma ativa severa na população geral era 0.5% (3/616) e entre as crianças com asma ativa era de 4.5% (3/67) As 10/154 crianças com asma severa apresentavam HRV mais pronunciada (60% vs. 22%) Crianças com dx de asma severa usavam terapias combinadas muito mais frequentemente (90% vs. 32%) Lang A. et al. Allergy 2008

Desfechos clínicos – OCA Study Lang A. et al. Allergy 2008

Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) Estudo prospectivo, observacional, por 3 anos acompanhou pacientes com asma grave ou de difícil tratamento Total n= 4756 pacientes Idades entre 6-17 anos: 1261 sujeitos Chipps BE et al. JACI 2007

Critérios de Entrada no Estudo Evidência de alto uso do sistema de saúde: > 2 consultas não planejadas por asma ou > 2 exacerbações com uso de corticóide oral Alta frequência de medicações (uso atual de 3 medicações para controlar asma ou ou dose alta de corticóide inalado ou uso de >5 mg/dia de prednisona oral por longos períodos) Ou as duas opções, nos últimos 12 meses. Chipps BE et al. JACI 2007

Uso de Medicações Chipps BE et al. JACI 2007

Tratamento de Asma e Uso do Sistema de Saúde 62%: > 3 medicações de controle contínuas 53% das crianças e 44% dos adolescentes necessitaram CO regate 25% das crianças e 19% dos adol. precisaram atendimento em SE Intubação: 10% a 15% Chipps BE et al. JACI 2007

Tenor Study Chipps BC et al. JACI 2012

Desencadeantes principais (self-reported) TENOR Haselkorn T et al. Pediatr Allergy Immunol 2010

Conclusões principais: TENOR Study Alta frequência de co-morbidades, sensibilização alérgica e níveis elevados de IgE; Associação entre maior grande diminuição de fluxos expiratórios e altos níveis de IgE Níveis de IgE levels maiores em meninos; variava conforme idade nos dois sexos Haselkorn T et al. Pediatr Allergy Immunol 2010

Impacto de F. Pulmonar em uso de C.O. e Internações hosp.

NON-CONTROLLED ASTHMA: CHILDREN < 5Y

GINA Guidelines: Asthma Management in Children > 5y and Adults

Tratamento de ADC Terapia de manutenção (Etapa 4 e 5; GINA 2009) CI (dose alta: fluticasona ≥ 500μg) + LABA Anti-leucotrienos Anti-IgE Corticóide oral Teofilina Outros Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010

Tratamento de ADC Teste terapêutico de resposta a CO Prednisolona: 1 mg/kg; Triancinolona IM Duração: 14 dias Monitorização de efeitos colaterais Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010

Tratamento de ADC Mc Donald et al. Respirology 2011

Tratamento de ADC Omalizumabe (Xolair®) Anticorpo monoclonal anti-IgE Idade: > 6 anos Aplicação subcutânea, 1-2x/mês Dose: calculado pelo peso e nível de IgE sérica Efeitos adversos: reação local, anafilaxia (<0,1%) Benefício: Melhora da qualidade de vida  das exacerbações  dos sintomas e do uso de CI Fried et al. Curr Opin Pediatr 2010

Tratamento de ADC Omalizumabe (Xolair®) em asma infantil (inner city children) Ensaio clínico (EUA) N=419 Id: 6-20 anos Xolair x placebo  sintomas  exacerbações  uso de CI Busse et al. NEJM 2011

Protocolo para indicação de Omalizumabe Dose elevada de CI + LABA (>3 meses) Sintomas noturnos Limitação das atividades Sintomas diurnos Uso de medicação de resgate Exacerbações Uso de CO contínuo Asma atópica – SPT + IgE sérica (30-1500 UI/mL) Iniciar Xolair Protocolo HSL/PUCRS

Tratamento de ADC Tratamentos alternativos Teofilina Macrolídeos Imunoterapia Ciclosporina, metotrexate, sais de ouro Outros: imunoglobulina, etc. Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010

AIRLA - Control of Asthma Fonte: Neffen H, Fritscher C et al. Asthma control in Latin America: the asthma insights and reality in Latin America (AIRLA) survey. Rev Panam Salud Publica/ Pan Am J Public Health 2005;17(3):191-197 Objetivos do estudo: 1) avaliar a qualidade do tratamento o controle da asma na América Latina; 2) determinar quão próximas as diretrizes para o tratamento da asma estão sendo seguidas e 3) avaliar a percepção, conhecimento e atitudes relacionadas à asma na América Latina. Métodos: entrevistados uma amostra de casas de 2184 adultos ou pais de crianças com asma em 2003 em 11 países da América Latina. Aos entrevistados foi perguntado sobre a utilização de cuidados de saúde, intensidade dos sintomas, limitações de atividades e uso de medicação.

AIRLA – Controle de Asma Pacientes com sintomas diários: 56% Acordam à noite por sintomas: 51% Dias perdidos de escola: 58% Dias perdidos em trabalho: 31% Uso de ICS: 6% Uso de drogas de alívio sintomático: 60% Neffen H et al. Rev Panamer Salud Pub 2005

Estudo BRIGHT Amostra de escolares: n=1,975 Crianças com asma: n=334 Crianças recrutadas na fase II: n=129 Prevalência: 17% Stein RT, Pitrez PM, Jones MH, Mattiello R et al. 2013 (preliminary data)

Características da população de asmáticos n=129 (%) Age, years 10.65±1.12 Gender, male 64/129 (49.6) Caucasians 82/129 (63.6) Maternal hx of asthma 43/129 (33.3) Passive smoking 51/122 (42) Obese/overweight 45/119 (38) Atopy 86/109 (79) FEV1, z score 0.006±0.99 Uncontrolled disease – ACT 68/113 (61) Uncontrolled disease – GINA 102/115 (89) Written medical prescription 23/122 (19) ER visit, last 12m 72/122 (59) Dx of allergic rhinitis 79/123 (65) Preventive treatment 30/115 (26)

Characteristics of the subjects studied n=129 (%) Age, years 10.65±1.12 Gender, male 64/129 (49.6) Caucasians 82/129 (63.6) Maternal hx of asthma 43/129 (33.3) Passive smoking 51/122 (42) Obese/overweight 45/119 (38) Atopy 86/109 (79) FEV1, z score 0.006±0.99 Uncontrolled disease – ACT 68/113 (61) Uncontrolled disease – GINA 102/115 (89) Written medical prescription 23/122 (19) ER visit, last 12m 72/122 (59) Dx of allergic rhinitis 79/123 (65) Preventive treatment 30/115 (26)

BRIGHT Severidade de Asma

Induced sputum n=129 (%) Success rate Cellular pattern 62/129 (48) Cellular pattern Eosinophilic 19/62 (31) Neutrophilic 23/62 (37) Mixed 17/62 (28) Paucigranulocytic 3/62 (5) Lower airway inflammation: 95% of patients !!!

Adesão ao Tratamento Níveis de aderência/persistência variam de 5-50%1 Padrão de uso de medicações é esporádico2 Para melhora significativa em desfechos importantes é preciso uma aderência de 50%3 Falta de adesão é responsável por 60% das hospitalizações4 1Luskin AT Bukstein DA Ann Allergy 1999, 2001 Suissa S, Thorax 2002 , 2Bender B JACI 2003, 3Luskin AT, Bukstein DA JACI 2001, 4Williams LK JACI 2004;114:1288-1293

Criação de Centros de Referência em ADC Equipe multidisciplinar Área física Consultórios Laboratório de Função Pulmonar Áreas de apoio Imagem Laboratório de citologia Outros Mc Donald et al. Respirology 2011

Pneumo Ped - PUCRS Rita Mattiello, PhD Edgard Sarria, MD Ana Duarte, PhD Barbara Porto, PhD Residentes, alunos de pós-graduação Marcus H. Jones, MD Paulo M. Pitrez, MD Leonardo Pinto, MD Cristina Bonorino, PhD Ana Paula Duarte, PhD Barbara Porto, PhD