TENTATIVA DE AUTOEXTERMÍNIO POR QUEIMADURA BRITO, A. L. S.; BROCHETTO, A. C. M. C.; FERNANDES, A. M.; FERREIRA, B. M.; KAWAI, V. F. A.; MOURA, D. S. de; SOUZA, P. R. SALES, L. V. T. TENTATIVA DE AUTOEXTERMÍNIO POR QUEIMADURA

INTRODUÇÃO

OBJETIVOS Elaborar o processo de enfermagem para o paciente Relacionar as medicações com o quadro clínico Analisar exames laboratoriais Revisar anatomia e fisiologia da pele e fisiopatologia da queimadura Abordar sobre conceitos, classificação e tratamento das queimaduras

COLETA DE DADOS

30/05/2011 - J.B.T. de S., 44 anos, branco, masculino, separado, advogado. SIC do prontuário deu entrada no pronto socorro às 13:45 acompanhado pelo corpo de bombeiro devido queimaduras no corpo por querosene e fogo, apresentando Glasgow 15; é etilista e usuário de drogas ilícitas, depressivo há 1 semana devido separação conjugal com tentativa anterior de autoextermínio por enforcamento. Encaminhado para o centro cirúrgico (15:30) onde foi submetido a desbridamento de tecido desvitalizado e escarotomia de tórax e MMSS; encaminhado para o CTI (18:00).

02/06/2011 – 19:00 – Encontra se em decúbito dorsal a 30°, SNG para gastróclise, intubado TOT n° 8,5, comissura labial D n° 24, em VM New Port E360, modo A/C, FiO2 40%, monitorização contínua, oxímetro de pulso em hálux D saturando 96%, flebotomia em MSD infundindo Dormonid 14ml/h, Fentanil 7ml/h e Noradrenalina 13ml/h todos em BIC e flebotomia em MIE infundindo solução com eletrólitos 42gts/min, SVD drenando urina cor de coca-cola. Ao exame físico: Ramsay 4, pupilas mióticas e fotorreagentes, roncos em hemitórax D,

queimadura de 3º grau em cabeça, dorso, tórax, abdome, MMSS, MÃOS com tendões expostos e ausência das unhas com necrose em todos os quirodáctilos e coxa anterior D (_____% da área corporal), drenando secreção serosanguinolenta em grande quantidade, fístula realizada pela equipe cirúrgica que se estende da linha média axilar E até crista ilíaca E para facilitar a drenagem; abdome tenso, RHA hipoativos, genitália íntegra e edemaciada e perfusão periférica diminuída. Paciente em isolamento reverso com curativo oclusivo com SF 0,9% + sulfadiazina de prata + gaze vaselinada realizado no Centro Cirúrgico a cada 02 dias. SSVV: T=37,4°C, P=131bpm, R=16rpm, PA=70x40mmHg. Ac. Enf. EEWB Grupo CTI PRONTUÁRIO DO PACIENTE

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MEDICAÇÕES

30/05/2011 PRONTUÁRIO DO PACIENTE SF 0,9% 1000 ml EV 1/1 h (8000 ml), depois 500ml 1/1 h (8000ml) SG 10% 500 ml + GluCa 10% 30 ml + SulfMg 10% 5 ml + GH 50% 30 ml – EV 12/12 h Complexo B – 2 amp EV 12:00h Ranitidina – 50 mg EV 8/8 h Clexane – 60 mg SC 1x/dia Insulina regular EV se: 150 – 250 – 3UI 251 – 300 – 5UI 301 – 350 – 7UI ˃ 350 – 10UI Dormonid 150 mg + SF 0,9% 220 ml – 14 ml/h (0,15mg/kg/h) em BIC Fentanil 50 ml + SF0,9% 50 ml – 7 ml/h (2,5 mcg/kg/h) em BIC Noradrenalina 2 amp + SF 0,9% - 242 ml 13 ml/h (0,1 mcg/kg/min) em BIC Plamet – 1 amp EV 8/8 h Dipirona – 2 ml EV S/N PRONTUÁRIO DO PACIENTE

SGF 1000 ml + GluCa 10% - 20ml + SufMg 10% - 5 ml 02/05/2011 SGF 1000 ml + GluCa 10% - 20ml + SufMg 10% - 5 ml EV – 8/8 h Complexo B – 2 amp EV – 12:00 h Ceftriaxona – 1g EV – 12/12 h D3 Omeprazol – 40 mg EV – 8:00 h Clexane – 40 mg SC – 1x dia Insulina regular EV se: 150 – 250 – 3UI 251 – 300 – 5UI 301 – 350 – 7UI ˃ 350 – 10UI Dormonid – 150 mg + SG 5% - 220ml 16 ml/h (0,15 mg/kg/h) em BIC SF 0,9% (Reidratantes parenterais) – terapia eletrolítica, reidratação, nos casos de perdas de líquidos e reposição de íons sódio e cloreto, alcalose metabólica (grau moderado), como veículo medicamentoso. GluCa (Eletrólito) - Mantém a membrana celular e a permeabilidade capilar. Atua como ativador da transmissão dos impulsos nervosos e da contração dos músculos cardíacos, esquelético e liso. Essencial para formação óssea e a coagulação sanguínea. Ranitidina (antiulceroso) – inibe a produção de secreção ácida, ligando-se aos receptores H2 da histamina nas células parietais do estômago. Clexane = Enoxaparina (antitrombótico) – inibe a trombose por interferir a formação do fator Xa, que leva a um aumento da antitrombina III, diminuindo a formação da trombina. Dipirona (analgésico, antipirético) - inibição da síntese das prostaglandinas e inibição da susceptibilidade da atividade nociceptora pelas substâncias hiperalgésicas. Plamet = Bromoprida (antiemético) – estimula a motilidade do trato gastrintestinal aumentando o índice de esvaziamento gástrico. Possui também reconhecidas propriedades antieméticas. PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Noradrenalina – 2 amp + SF 0,9% - 242 ml 02/05/2011 Fentanil 50 ml + SF 0,9% - 50 ml 9,6 ml/h (3mcg/kg/h) em BIC Noradrenalina – 2 amp + SF 0,9% - 242 ml 15 ml/h (0,1 mcg/kg/min) em BIC Lasix – 2 amp EV 4/4 h Manitol 20% - 100 ml EV – 6/6h Plamet – 1 amp EV 8/8 h Dipirona – 2 ml Ev 6/6 h - SN SF 0,9% - 1000 ml ACM PRONTUÁRIO DO PACIENTE

EXAMES LABORATORIAIS

30/05/11 (14:20) Exames Valor Referência H.G.M 33,9 pg 27 a 32 pg Leucócitos 14.200 /mmc 4.000 a 10.000 /mmc Bastonetes 6,0 0 a 5 Segmentados 29,8 35 a 70 Linfócitos 50,9 18 a 48 Monócitos 10,3 3 a 9 TAP 62,4 % 70 a 100 % CPK 875, 0 U/L Até 190,0 U/L PRONTUÁRIO DO PACIENTE

01/06/11 (09:18) Exames Valor Referência V.G.M 100,8 u3 80 a 98 u3 H.G.M 34,4 pg 27 a 32 pg Leucócitos 13.700 4.000 a 10.000 Bastonetes 8,0 0 a 5 Eosinófilos 0,2 1 a 6 Linfócitos 14,6 18 a 48 Monócitos 17,2 3 a 9 Proteínas Totais 3,6 g/dL 6,0 a 8,0 g/dL Albumina 1,9 g/dL 3,5 a 5,0 g/ dL Globulina 1,7 g/dL 2,5 a 3,5 g/dL Glicemia 541, 0 mg/dL 60 a 99 mg/dL PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Exames Valor Referência AST 65,0 U/L Até 42, 0 U/L ALT 56, 0 U/L Até 41,0 U/L CPK 1.733, 0 U/L Até 190,0 U/L CK - MB 119,2 U/L Inferior 25,0 U/L Ácido Lático - Lactato 20,8 mg/dL 4,5 a 19,8 mg/dL TAP 63, 8% 70 a 100% PRONTUÁRIO DO PACIENTE

GASOMETRIA 30/05/11 – 22:15 Ph – 7,18 PCO2 – 30,2 PO2 – 260,3 HCO3 – 11,1 Sat O2 – 99,7% 31/05/11 – 00:37 Ph – 7,22 PCO2 – 32,7 PO2 – 85,4 HCO3 – 13,1 Sat O2 – 93,0% 31/05/11 – 02:08 Ph – 7,37 PCO2 – 29,7 PO2 – 118,5 HCO3 – 16,8 Sat O2 – 98,2% 31/05/11 – 10:11 Ph – 7,28 PCO2 – 32,0 PO2 – 87,7 HCO3 – 14,9 Sat O2 – 94,5% PRONTUÁRIO DO PACIENTE

DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Integridade Tissular Prejudicada p. 335 Definição: Dano a membranas mucosas, córnea, pele ou tecidos subcutâneos CD: Tecido destruído FR: Queimadura (Extremo de temperatura) (NANDA, 2009-2011)

INTERVENÇÃO APRAZAMENTO Monitorar SSVV, atentando para FC, FR, PA A cada 2 horas Realizar curativo em Centro Cirúrgico A cada 2 dias Fazer trocas de lençóis Sempre molhados Manter curativo oclusivo Nas 48 horas (MCCLOSKEY; BULECHEK, 2004)

Risco de Infecção p. 329 Definição: Risco de ser invadido por organismos patogênicos FR: Flebotomias, TOT, SNG, SVD, lesões teciduais. (NANDA, 2009-2011)

INTERVENÇÃO APRAZAMENTO Manter em isolamento Sempre Utilizar EPI’s (luvas, máscara, gorro, avental) Aos cuidados Monitorar exames laboratoriais, atentando para leucograma Aos resultados Realizar curativo em flebotomias com SF0,9% Pela manhã Utilizar lençóis esterilizados (MCCLOSKEY; BULECHEK, 2004)

Automutilação p. 349 Definição: Comportamento autolesivo deliberado, causando dano tissular, com a intenção de provocar lesão não fatal para obter alívio da tensão CD: Queimaduras autoinflingidas FR: Divórcio/Separação, Enfrentamento ineficaz. (NANDA, 2009-2011)

INTERVENÇÃO APRAZAMENTO Manter tratamento um-para-um Aos cuidados Estar atento ao comportamento Após estabilidade hemodinâmica Encorajar a conversar sobre seus sentimentos (MCCLOSKEY; BULECHEK, 2004)

Risco de Choque p. 161 Definição: Risco de fluxo sanguíneo inadequado aos tecidos do corpo, capaz de levar a disfunção celular, com risco à vida FR: Hipotensão, hipovolemia (NANDA, 2009-2011)

INTERVENÇÃO APRAZAMENTO Monitorar exames laboratoriais, atentando para hematócrito, albumina sérica e proteína total Aos resultados Monitorar balanço hídrico (ganhos e perdas) A cada 2 horas Monitorar PVC Monitorar aspectos da urina, atentando para cor, característica e volume Administrar 200ml de água por SNG Após dietas (MCCLOSKEY; BULECHEK, 2004)

Ventilação Espontânea Prejudicada p. 172 Definição: Reservas de energia diminuídas resultando em uma incapacidade do indivíduo de manter respiração adequada para sustentação da vida. CD: Ventilação mecânica FR: Medicação sedativa, queimadura (NANDA, 2009-2011)

INTERVENÇÃO APRAZAMENTO Monitorar exames laboratoriais, atentando para hemoglobina Aos resultados Remover excesso de água do circuito do VM Sempre que necessário Realizar aspiração TOT, nasal e oral M T N, ou sempre que necessário Prevenir extubação não planejada, atentando para posicionamento e fixação do TOT Aos cuidados Manter cabeceira elevada 30°a 45° Sempre Estar atento aos parâmetros do VM (MCCLOSKEY; BULECHEK, 2004)

Risco de aspiração p. 330 Definição: Risco de entrada de secreções gastrintestinais, secreções orofaríngeas, sólidos ou fluidos nas vias traqueobrônquicas. FR: SNG, TOT, medicação sedativa

Manter cabeceira elevada 30°a 45° Sempre INTERVENÇÃO APRAZAMENTO Manter cabeceira elevada 30°a 45° Sempre Estar atento aos parâmetros do VM Aos cuidados Verificar resíduo gástrico, atentando para esquema: Menor ou igual a metade do volume total – despreza resíduo e administra dieta Maior que metade do volume total - volta o resíduo e completa com dieta Maior ou igual ao volume total – despreza resíduo e não administra dieta, ou coloca em drenagem Antes das dietas Realizar ausculta abdominal atentando para presença de RHA (MCCLOSKEY; BULECHEK, 2004)

ANATOMIA

Funções: manter integridade e atuar como barreira física. Epiderme: camada mais externa da pele; fina e avascular. Regenera-se de 4 a 6 semanas. Funções: manter integridade e atuar como barreira física. Derme: contém vasos sanguíneos e linfáticos, folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Funções: oferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. (HESS, 2002) (HESS, 2002)

Google Images

FISIOLOGIA

PROTEÇÃO SENSIBILIDADE IMAGEM CORPORAL TERMORREGULAÇÃO METABOLISMO EXCREÇÃO (HESS, 2002) (HESS, 2002)

FISIPATOLOGIA

Liberação de substâncias vasoativas Agressão do tecido Exposição de colágeno Liberação de substâncias vasoativas Extravasamento de Plasma (Eletrólitos / Proteínas) e aumento da permeabilidade capilar E D E M A (PIRES; STARLING, 2002)

permeabilidade capilar Agressão ao tecido Aumento da permeabilidade capilar Choque Hipovolêmico 1º Risco Perda de Eletrólitos 2º Risco (PIRES; STARLING, 2002) (PIRES; STARLING, 2002)

Perda da Barreira Mecânica Alterações no Sistema Imune Invasão de Bactérias Sepse/Choque Séptico 3º Risco (PIRES; STARLING, 2002)

Aumento do catabolismo Liberação de Hormônios Resposta Metabólica Aumento do catabolismo Liberação de Hormônios Uso das reservas energéticas Acidose Metabólica 4º Risco (PIRES; STARLING, 2002) (PIRES; STARLING, 2002)

CONCEITOS

É uma lesão térmica resultante da transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo, seja por condução direta ou radiação (PIRES; STARLING, 2002) É uma lesão resultante da ação do calor sobre o revestimento cutâneo (MANTOVANI, 2005) É toda e qualquer lesão ocasionada no corpo humano pela ação curta ou prolongada de temperaturas extremas (SILVEIRA; BARTMANN; BRUNO, 2002)

É uma patologia traumática que atinge todos os grupos populacionais com ampla gama de apresentações clínicas desde simples lesões superficiais e pequena extensão até casos muito graves com lesões que podem comprometer vida do traumatizado (MARTINS; DAMASCENO; AWADA, 2007)

AGENTES CAUSADORES Substâncias ácidas ou álcalis Google Images Google Images Google Images Substâncias ácidas ou álcalis fogo, líquidos superaquecidos, contato com objetos superaquecidos, substâncias inflamáveis contato com a corrente elétrica Materiais radioativos e raios ultravioleta Google Images (CALIL, 2010) (MANTOVANI, 2005)

CLASSIFICAÇÃO

PRIMEIRO GRAU Afeta apenas a epiderme São avermelhadas e dolorosas Raramente tem significado clínico Atenção para queimadura solar Cura-se em 1 semana Não deixa cicatriz Google Images PHTLS, 2007

SEGUNDO GRAU Queimadura de espessura parcial Pode ser superficial ou profundas Aparecem bolhas ou área queimada sem epiderme São dolorosas Cura-se em 2 a 3 semanas Se não tratadas, tornam-se queimaduras maiores Exigem correção cirúrgica Google Images PHTLS, 2007

TERCEIRO GRAU Espessas, secas, esbranquiçadas com aspecto de couro Em casos graves, tem aparência carbonizada, com trombose visível dos vasos Podem ser incapacitantes e ter risco de vida Necessário cirurgia imediata e reabilitação em centro especializado Google Images PHTLS, 2007

QUARTO GRAU Atinge todas as camadas da pele, tecido adiposo, músculo, ossos ou orgãos internos subjacentes Google Images PHTLS, 2007

EPIDEMIOLOGIA

Terceira causa de morte acidental em todas as faixas etárias 75% dessas lesões resultam da ação da vítima e ocorrem em ambiente domiciliar um milhão de casos de queimaduras a cada ano 20 mil atendidos em serviços de emergência 40 mil demandam hospitalização (CALIL, 2010)

ACHADOS CLÍNICOS

Queimaduras de 40% da superfície corpórea Mortalidade pode ser estimada pela avaliação da extensão e profundidade Agravantes: idade, patologia prévia, lesão inalatória Cuidados especializados visam recuperação rápida, menor mortalidade, previne sequelas funcionais Queimaduras de 40% da superfície corpórea Paciente 20 anos –mortalidade de 8% Paciente > 70 anos – mortalidade de 94% (MARTINS; DAMASCENO; AWADA, 2007)

Tratamento individualizado das sequelas para reabilitação mais eficaz Avaliação constante Fatores intrínsecos: infecção, inflamação sistêmica (SIRS) Fatores extrínsecos: desidratação, hipotensão, hipotermia Tratamento individualizado das sequelas para reabilitação mais eficaz (MARTINS; DAMASCENO; AWADA, 2007)

REGRA DOS NOVE Forma mais simples para mensurar a superfície corpórea queimada (SCQ) Os segmentos do corpo tem superfície estimada em múltiplos de 9 A palma da mão do paciente corresponde 1% e pode ser utilizada no cálculo (MARTINS; DAMASCENO; AWADA, 2007)

DINÂMICA

Calcule a área queimada. Cabeça Dorso Tórax Abdome MMSS Mãos Coxa anterior D

TRATAMENTO

EMERGÊNCIA CTI A B C D E F Administrar grande quantidade de líquido; Evita choque hipovolêmico; Desequilíbrio hemodinâmico A vitima perde uma quantidade considerável para o intravascular na forma de edema, além das perdas por evaporação no locais da queimadura. (PHTLS, 2007 / DEALEY, 2008) (PRONTUÁRIO DO PACIENTE)

RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA

Objetivo é garantir volume circulante e perfusão tecidual A quantidade total não deve ultrapassar 10% do peso corporal do paciente num período de 24 a 36 horas por queimadura Deve ser iniciada prontamente A hipovolemia é proporcional à extensão da queimadura (MARTINS; DAMASCENO; AWADA, 2007)

Vol = 4mL X Peso (Kg) X %SCQ 50% do volume nas primeiras 8 horas 50% do volume nas outras 16 horas (MARTINS; DAMASCENO; AWADA, 2007)

Tratamento do Choque Hipovolêmico – Primeiras 24h Restaurar e manter a oxigenação e perfusão dos tecidos Evitar isquemia de órgãos Preservar os tecidos danificados pelo calor Minimizar o edema nos tecidos não queimados Não existe um consenso da melhor fórmula a ser utilizada. Soluções hipertônicas de cristalóides Soluções isotônicas de cristalóides Colóide com cristalóide (MARTINS; DAMASCENO; AWADA, 2007)

CURATIVOS

Vantagens e Desvantagens do curativo aberto e fechado no tratamento de queimaduras TIPO VANTAGENS DESVANTAGENS ABERTO Reduz os cuidados intensivos; Causa menos dor durante o cuidado da ferida; Facilita inspeção; Diminui gastos. Contribui para o ressecamento da ferida; Promove a perda de água e calor corpóreo; Expõe a feria a patógenos; Contribui para dor durante o reposicionamento; Compromete a vaidade; Requer mais tempo. (TIMBY; SMITH, 2005)

Vantagens e Desvantagens do curativo aberto e fechado no tratamento de queimaduras TIPO VANTAGENS DESVANTAGENS FECHADO Mantém a ferida úmida; Promove a manutenção da temperatura corpórea; Diminui a contaminação cruzada da ferida; Permite o desbridamento da ferida durante a remoção do curativo; Mantém as pregas cutâneas separadas; Reduz a dor durante a mudança de posição. Aumenta gastos; Facilita o crescimento de patógenos sob os curativos; Interfere na avaliação da lesão; Provoca maior perda sanguínea na remoção; Quando apertado pode interferir na circulação. (TIMBY; SMITH, 2005)

ARTIGOS

CONCLUSÃO

Elaboramos o processo de enfermagem para o paciente Relacionamos as medicações com o quadro clínico Analisamos exames laboratoriais Revisamos anatomia e fisiologia da pele e fisiopatologia da queimadura Abordamos sobre conceitos, classificação e tratamento das queimaduras

REFERÊNCIAS

CALIL, A. M.; PARANHOS, W. Y. O enfermeiro e as situações de emergência. São Paulo: Atheneu, 2010. DEALEY, C. Cuidando de feridas- um guia para as enfermeiras. 3ªed. Atheneu, 2008. HESS, C. T. Tratamento de feridas e úlceras. 4. ed. Rio de Janeiro: Reichmam e Affonso, 2002. MANTOVANI, M. Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma. São Paulo: Atheneu, 2005. MARTINS, H. S; DAMASCENO, M. C. de T.; AWADA, S B. Pronto Socorro: Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo: Manole, 2007. MCCLOSKEY, J. C.; BULECHEK, G. M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos de Enfermagem da NANDA- definições e classificação. Porto Alegre: Artmed, 2010. PHTLS. Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. PIRES, M. T. B.; STARLING, S. V. Manual de Urgência em Pronto-Socorro. 7. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2002. SILVEIRA, J. M. da S.; BARTMANN, M.; BRUNO, P. Primeiros Socorros: como agir em situações de emergência. Rio de Janeiro: Senac Nacional, 2002. TIMBY, B. K.; SMITH, N. E. Enfermagem Médico-Cirúrgica. 8. ed. Barueri: Manole, 2005.

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