CASO CLÍNICO: Ingestão de Agentes Químicos Lara Nunes Freitas Marcos Cunha Pessôa Internato – HRAS ESCS/ 2007 Coordenação: Elisa de Carvalho www.paulomargotto.com.br

Resumo Clínico PSI 16/03/07 12:30 IDENTIFICAÇÃO VGS, 1 Ano e 10 meses, masculino, natural de Alexânia – GO, residente e procedente de Santo Antônio do Descoberto – GO Informante: ASS, mãe QUEIXA PRINCIPAL “Ingeriu soda cáustica há 2 horas” HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Mãe refere que por volta de 10:30 hs a criança ingeriu mistura contendo soda cáustica, detergente e água, a quantidade ingerida foi em torno de “um gole”. Evoluiu com lesões na boca e 3 episódios de vômito com rajas de sangue. A mãe refere que tentou oferecer leite à criança, mas a mesma rejeitou. Levou a criança ao hospital de Santo Antônio porém não havia médico, sendo então removida ao HRAS em ambulância do SAMU sem médico, apenas enfermeiro.

Resumo Clínico REVISÃO DOS SISTEMAS Diurese preservada Não evacuou após o episódio ANTECEDENTES SOBRE GESTAÇÃO, NASCIMENTO E PERÍODO NEONATAL Não fez pré-natal, criança nascida de parto vaginal, a termo, chorou ao nascer, pesando aprox. 4 Kg, estatura de 51 cm, sem intercorrências no pós-parto imediato, recebendo alta hospitalar com 24 hs de vida. ALIMENTAÇÃO Mãe iniciou leite de vaca para a criança logo ao nascer, atualmente come comida da casa, frutas, mamadeira (1x) com leite de vaca + maisena. Não apresenta cartão vacinal Nega alergia alimentar ANTECEDENTES PATOLÓGICOS E FAMILIARES Nega internações prévias; Nega ITU, pneumonia, varicela ou sibilâncias prévias; Nega alergias, cirurgias ou hemotransfusão FAMILIARES Mãe 38 anos, asma. Ex tabagista Pai 33 anos, teve hepatite na vida adulta Irmão 4 anos, alergia a chocolate Irmão 12 anos, saudável Irmã 17 anos, anemia na adolescência

Resumo Clínico HÁBITOS DE VIDA Reside em casa de 4 cômodos, fossa asséptica, água encanada não filtrada. Possui 1 cachorro e 1 pássaro em casa. EXAME FÍSICO BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, um pouco hipoativo. ACV: RCR 2T 2BNF s/sopros FC= 120 bpm AR: MVF com alguns roncos. FR= 36 ipm ABD: Semi-globoso, normotenso, s/ VMG aparentemente indolor. RHA+ EXT: Boa perfusão, s/ edema Pulsos cheios Pele: ausência de lesões Oroscopia: Sialorréia abundante. Lesões hiperemiadas na porção central com leve edema. Língua hiperemiada, edema leve com pontos esbranquiçados. Otoscopia não realizada SNC: Acordado, um pouco hipoativo e hiporeativo. Pupilas isocóricas e fotoreagentes.

HD: Ingestão de soda cáustica Resumo Clínico HD: Ingestão de soda cáustica CD: Dieta zero Holliday 120%, K 2,5%, Na 3,5% Omeprazol 2 mg/kg/dia Solicitado HC, eletrólitos e Rx tórax Ligar p/ endoscopia e tentar programar exame para hoje à noite ou amanhã de manhã. Laudo RX: Discreto infiltrado em base pulmonar direita HC: Hem 4,75; Hb 11,4; Ht 35,1%, Leu 28,1.10³ sem desvios, Plaq 318.10³ Ca 9,7; Mg 1,6; Na 138; K 3,5 Cl 107

Resumo Clínico EVOLUÇÃO 13:43hs Criança com melhora da hipoatividade, porém mantinha sialorréia e as lesões de mucosa descritas. Equipe ligou p/ Toxicologia, que orientou ofertar água ou leite 100 ml em pequenas quantidades para não provocar vômitos Equipe também ligou p/ HBDF (endoscopia) que orientou deixar em dieta zero e não fornecer líquido de maneira nenhuma para não haver lesão em duodeno. Orientou tb ligar às 19h p/ marcar endoscopia após 12 h do evento. 19:50hs Tentado contato c/ HBDF s/ sucesso pois não havia médicos staffs na endoscopia Criança mantém sialorréia abundante e edema em mucosa oral.

Resumo Clínico 17/03/07 09:00hs Criança evoluiu s/ intercorrências, não apresentou mais vômitos, boa diurese Ao exame mantinha sialorréia, pequena queimadura em lábios com edema local e melhora parcial da hiperemia de língua. CD: encaminhada ao HBDF p/ endoscopia

Laudo da EDA: “1 a 10 m, ingesta de soda cáustica há 24 hs Preparo com geléia de xilocaína e 1mg de Dormonid Introdução do aparelho sob visão direta sem intercorrências Esôfago: Liso, calibre e distensibilidade preservados. Nota-se em toda a sua extensão mucosa recoberta por ulcerações extensas com fibrina espessa ocupando toda a circunferência do órgão.

Resumo Clínico TEG coincidindo com o pinçamento diafragmático Estômago: Lago mucoso com líq. de estase de aspecto e volume habitual. Mucosa de corpo e antro macroscopicamente normal. Realizado manobra de retrovisão que evidencia fundo macroscopicamente normal. Piloro centrado e pérvio. Duodeno: Não observado HD: Esofagite Cáustica – Classif de Zargar: IIB

Resumo Clínico CD: Passar SNG p/ prevenção de estenose esofágica, manter SNG p/ 4 semanas Hidratação, sintomático, Omeprazol EV Iniciar ATB (Rocefin + Clinda) Monitorar rigorosamente sinais vitais Risco de perfuração – Leucocitose e taquipnéia Se SNG sair, não pode ser passada às cegas Realizar esofagograma com 4 semanas para verificar se houve lesão estenótica

Resumo Clínico CD: Manter Omeprazol, HRAS CD: Manter Omeprazol, Iniciar ATB (Ampicilina + Sulbactam), Holliday p/ 100%, Na 3%, K 2% Liberar dieta p/ SNG Encaminhada à Ala B

Resumo Clínico A criança evoluiu dos dias 18 a 25/03 com diminuição progressiva da sialorréia, s/ queixas, eliminações fisiológicas Alimentando-se completamente p/ SNG (inclusive água) e leite Pediasure 150 ml x 7 22/03: Realizado RX que mostrou posicionamento adequado da SNG (criança mobilizou o mesmo, tendo a mãe recolocado) Programação: Passar ATB p/ VO dia 26/03

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS INTRODUÇÃO É uma das intoxicações mais comuns na infância. Faixa etária pediátrica  alta morbidade.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS INTRODUÇÃO Os ácidos: Ácido clorídrico; Ácido sulfúrico; Ácido acético; Ácido nítrico; Ácido fosfórico. Os álcalis (90% das esofagites por ingestão de substância química): Hidróxido de alumínio; Hidróxido de potássio; Cosméticos; Baterias; Teste para gravidez. Produtos de limpeza

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Epidemiologia - Maior incidência em países pobres; - Fatores agravantes: - Facilidade de aquisição de produtos químicos; - Baixo preço; - Embalagens inapropriada; - Falta de informação. 80% em <5 anos  ingestão acidental 20-30 anos  suicídio Crianças  sexo masculino Adultos sexo feminino 75%  produto fora do frasco original Relação com maus-tratos

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Fisiopatologia - Acometimento preferencial: ESÔFAGO. Fase aguda: Início: imediatamente após a ingestão; Inflamação; Necrose celular; Saponificação de gorduras; Desnaturação de proteínas; Hemorragia; Trombose vascular. Lesão de mucosa e camadas profundas(em 2-3 dias)  risco de perfuração e acometimento de tecidos subjacentes.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Fisiopatologia Em 4 a 7 dias: A camada superficial da mucosa (tec. Necrosado) se desprende  hiperemia e edema diminuem, inicia a neovascularização e a reação inflamatória cede. Segunda semana: Tecido de granulação; Proliferação de fibroblastos; Deposição de colágeno (por meses)  estenoses cicatriciais

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Fisiopatologia Tipo da substância Estado físico Concentração pH Quantidade Tempo de exposição Localização das lesões Gravidade das lesões Extensão das lesões Presença de complicações

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Fisiopatologia Formas sólidas  intensas lesões em orofaringe  lesões esofágicas proximais e lineares  estenose esofágica em 46,9% dos pacientes Formas líquidas lesões extensas em esôfago lesões distais, extensas, difusas e circunferenciais lesões de estômago e duodeno  estenose esofágica em 93,6% dos pacientes

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Fisiopatologia - Quanto maior a concentração da substância, maior a possibilidade de indução de danos teciduais. Substâncias com pH ≥12,5  ulcerações esofágicas. Maior quantidade de material deglutido + maior tempo de contato  lesões mais graves.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Quadro Clínico Fase Aguda (7 a 10 dias): Sinais e sintomas relacionados à inflamação do trato digestivo e respiratório. Complicações: Hemorragia digestiva, perfuração esofágica (mediastinite, enfisema subcutâneo) e perfuração gástrica (peritonite). Sintomas GI: Dor retroesternal ou epigástrica, disfagia, odinofagia, anorexia, halitose, hematêmese, regurgitação e vômitos. Exame físico: sialorréia, edema, ulceração da mucosa oral. Acometimento transmural do esôfago: febre, taquicardia e sinais de choque. Sintomas respiratório (aspiração): chiado, tosse, estridor rouquidão, dispnéia, afonia, desconforto respiratório.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Quadro Clínico Fase de cura aparente (3 a 8 semanas): Assintomático. Persiste a necessidade de acompanhamento clínico e endoscópico. Início: Após o desprendimento do tecido necrosado.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Quadro Clínico Fase crônica (variável): Reaparecimento dos sinais e sintomas. Sinais e sintomas relacionados com à estenose esofágica: regurgitação, sialorréia, perda de peso, plenitude pós- prandial, pirose, epigastralgia e disfagia.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Complicações Principal complicação da fase aguda: esofagite Principal complicação da fase crônica: estenose esofágica Lesões esofágicas situam-se em locais de estreitamento fisiológico (cricofaríngeo, arco aórtico, brônquio- fonte esquerdo, região hiatal). 10% a 20% das esofagites evoluem para estenose esofágica.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Complicações Instalação completa da estenose: em 4 a 6 semanas. Início das manifestações clínicas relacionadas a estenose: 3 a 6 semanas após a injúria, podendo levar meses ou anos. Acometimento do estômago, duodeno, intestino delgado e cólon. Fístulas gastrocólica, aortoesofágica, traqueoesofágica e esofagobrônquica

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Complicações ESTENOSE DE ESÔFAGO

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Classificação do grau de esofagite por químicos: Grau I Características: - Hiperemia - Edema de mucosa - Erosões ausentes ou muito discretas - Camadas acometidas: - Mucosa - Não evolui para estenose esofágica cicatricial

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Classificação do grau de esofagite por químicos: Grau II Características: - Friabilidade - Exsudato - Hemorragia - Erosões - Ulcerações superficiais Camadas acometidas: - Mucosa - Submucosa - Muscular - Evolui para estenose esofágica cicatricial

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Classificação do grau de esofagite por químicos: Grau III Características: - Extensas áreas de necrose - Ulcerações profundas - Lesões circunferenciais Camadas acometidas: - Todas as camadas - Tecido periesofágico - Evolui para estenose esofágica cicatricial

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Classificação endoscópica das lesões cáusticas, segundo Zargar: Grau da lesão Aspecto da mucosa 0 normal 1 edema ou hiperemia da mucosa 2A mucosa friável com erosões, bolhas, pontos hemorrágicos, exsudato, ulcerações superficiais 2B Duas ou mais ulcerações profundas ou circunferenciais 3A ulcerações múltiplas, pequenas áreas de necrose 3B necrose extensa

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Diagnóstico - Fase aguda: - Avaliação clínica: - anamnese  tipo, quantidade e concentração do produto ingerido - exame físico  sinais relacionados a complicações: febre, desidratação, alterações respiratórias e lesões orais

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Diagnóstico -Fase aguda: - Exames laboratoriais para avaliação do estado geral do paciente e da presença de complicações: - Hemograma - Dosagem de eletrólitos - Gasometria - Rx de tórax e abdome  avaliar pneumonite, mediastinite e perfuração do trato digestório (situação em que a EDA é contra-indicada)

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Diagnóstico -Fase aguda: - Exames complementares para esclarecimento do grau e localização das lesões teciduais: - Endoscopia digestiva alta (EDA) – mais indicado  orienta terapêutica e prognóstico. - Durante a EDA o líquido de estase gástrico deverá ser aspirado. - Melhor momento para a realização da EDA: 12 a 48 horas após a ingestão. - Evitar EDA entre o 4° e o 15°dia  parede esofágica enfraquecida. - Complicação da EDA  Perfuração (rara) - Contra indicação: paciente com insuficiência respiratória, instabilidade hemodinâmica, choque ou sinais de perfuração de órgão de trato digestivo.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Diagnóstico -Fase aguda: - Exames complementares para esclarecimento do grau e localização das lesões teciduais: - Seriografia de esôfago, estômago e duodeno (SEED) não está indicada na fase aguda por provocar vômitos e o paciente apresentar dificuldade de deglutição.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Diagnóstico EDA – LESÕES CÁUSTICAS

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Diagnóstico - Fase crônica: - Objetivo: detecção precoce de seqüelas cicatriciais - EDA e SEED  caracterizar as seqüelas quanto: diâmetro, extensão e distendibilidade das paredes. - Pacientes com esofagite grau II ou III na fase aguda devem ser reavaliados entre a 3° e a 4° semana. - Esofagite grau I  reavaliado apenas se apresentar sintomas. - Se identificada estenose esofágica o tratamento deve ser rapidamente instituído

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Tratamento Fase aguda: Primeira etapa: - Objetivo: Manutenção das funções vitais. - Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico. - Estabilidade hemodinâmica. - Permeabilidade das vias aéreas. - Alívio da dor. - Higiene da cavidade oral, das queimaduras periorais, da pele e da região ocular com água comum.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Tratamento Fase aguda: Segunda etapa: - Objetivo: controle da inflamação, diminuição do edema, manutenção do calibre o órgão acometido e profilaxia das complicações. - Terapêutica conforme grau das lesões e sintomas relacionados à ingestão ou aspiração dos agentes corrosivos. - Criança sem lesões orais, assintomática, sem evidências de acometimento esofágico  alta hospitalar após observação de 4 a 6h. - Criança com lesão esofágica grau I observação por 24h evolução assintomática + alimentação VO adequada alta hospitalar - Criança com lesões esofágicas grau II e III  permanecem internadas para tratamento adequado

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Tratamento Fase aguda: Segunda etapa: - Criança com lesões esofágicas grau II e III: Lavagem gástrica: quando o produto ingerido apresenta ações tóxicas sistêmicas. Agentes neutralizantes: contra-indicado. Indução ao vômito: deve ser evitada. Manutenção do estado nutricional: Nutrição parenteral(indicação específica) e nutrição enteral (mais indicada).  SNG (7-10 dias): alimentação, repouso esofágico, evitar trauma nas feridas, evitar retenção de alimentos nas ulcerações e impedir oclusão total do esôfago.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Tratamento Fase aguda: Segunda etapa: - Criança com lesões esofágicas grau II e III: Bloqueadores dos receptores H2 de histamina ou inibidores da bomba de prótons (6-8 semanas): proteção da mucosa contra os danos do RGE. Antibioticoterapia: profilática e terapêutica - ampicilina, eritromicina ou cefalosporina de terceira geração. Esteróides: controverso

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Tratamento Fase aguda: Segunda etapa: - Criança com lesões esofágicas grau II e III: Heparina (experimental): formação de trombose venosa, formação de estenose. Próteses esofágicas precoce (por 6 semanas): formação de estenose e facilita a dilatação posterior, pode agravar o RGE e promover disfunção esofágica. Tratamento cirúrgico: estenose impermeável, hemorragia, perfurações, penetração em tecidos vizinhos e fístulas .

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Tratamento Fase crônica: - dilatação endoscópica (primeira opção). - Preservar o órgão sempre que possível. - Dilatadores: - velas - balões (hidrostáticos ou pneumáticos) - dilatador de Savary- Gilliard (mais usado) - balões de baixa complacência via endoscópica ou fluoroscopia (algumas indicações, alto custo)

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Tratamento Fase crônica: Dilatação - Início das dilatações: a partir da 3°semana - Intervalo entre as dilatações: 2-3 semanas - Número de sessões: varia  suspenso quando o paciente tornar-se assintomático. - Complicação: Perfuração (0 – 1,4%) - Mau prognóstico: - Parede esofágica de espessura >9mm; - Estenose >5cm de extensão; - Pequeno lúmem residual; - Início tardio das dilatações; - RGE; - Estenose tortuosa;

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Tratamento Fase crônica: Dilatação - Estenose esofágica refratária  injeção de esteróides intralesional (bons resultados). - Precedendo a dilatação, recomenda-se: - Acetato de triancinolona  aplicações circunferencias nos quatro quadrantes em intervalos de 2-3 semanas. - Cetoconazol e nistatina oral após o procedimento, por 7 dias

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Tratamento DILATAÇÃO

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Tratamento Fase crônica: Cirurgia - Indicações Cirúrgica: Inabilidade de alcançar ou manter o lúmen; estenoses completas; marcada irregularidade; mediastinite grave após dilatação;  fístulas;  número inaceitável de recorrências. - Deiscência (2,8% a 50%), estenose da anastomose (1,5% a 44%), mortalidade(4,2% a 15%). - Procedimentos cirúrgicos mais realizado: reconstrução esofágica com tubo gástrico, ou interposição de jejuno ou cólon.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Prognóstico Distúrbios de motilidade; Risco aumentado de desenvolver carcinoma gástrico (em média de 40 anos)  acompanhamento periódico,especialmente após 20 anos do acidente.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Prevenção Campanhas de informação dirigida aos pais; Controle sobre a comercialização e o acondicionamento dos produtos.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Diagnóstico Diferencial Ingestão de ácidos: 10% a 15% da ingestão de agente químicos; Gosto amargo e provoca dor imediata  expelido logo após contato com a mucosa oral; Necrose por coagulação formando uma “capa protetora”  lesões mais superficiais; taxa de perfuração Progressão da lesão: primeiras 24 - 48h; Menor viscosidade lesões mais extensas; Esôfago acometido com menos freqüência trânsito esofagiano rápido, maior resistência do epitélio escamoso a esses agentes.

INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS: Álcalis Diagnóstico Diferencial Ingestão de ácidos: Duodeno é poupado Complicações: fase aguda  gastrite, úlcera gástrica e perfuração gástrica (menos frequente) fase crônica  estenose pilórica (em 7 dias a 3 anos) Quadro clínico: vômito, dor epigástrica, massa abdominal palpável. Diagnóstico e tratamento: fase aguda  o mesmo dos álcalis fase crônica estenose pilórica: dilatação com balão, piloroplastia e correção cirúrgica,

OBRIGADO!!!