O PAPEL DO PEDIATRA NA DENGUE

Doutor, meu filho está há 2 dias com febre alta, contínua, cefaléia, calafrios, mialgia, vômitos…

...o que será que ele tem Dr.? ...é uma simples virose!

1º QUESTIONAMENTO PODE SER DENGUE?

FORMAS CLÍNICAS VARIADAS VETOR DENGUE HOMEM SUSCETÍVEL VÍRUS RESPOSTA IMUNOLÓGICA

DENGUE SÍNDROME DO CHOQUE SÍNDROME FEBRIL SÍNDROME EXANTEMÁTICA HEMORRÁGICA MALÁRIA IVAS ROTAVIROSE INFLUENZA HEPATITE VIRAL LEPTOSPIROSE MENINGITE RUBÉOLA SARAMPO ESCARLATINA MONONUCLEOSE EXANTEMA SÚBITO ENTEROVIROSES ALERGIAS MENINGOCOCCEMIA SEPTICEMIA S. HENOCH-SHONLEIN PTI FEBRE AMARELA MALÁRIA GRAVE LEPTOSPIROSE

Dengue é uma só doença! Subclínica Febre Dengue clássico FHD

HÁ REALMENTE SUSPEITA DE DENGUE? 2º QUESTIONAMENTO HÁ REALMENTE SUSPEITA DE DENGUE?

QUADRO CLÍNICO 0 - 48 horas: Cefaléia Dor retrorbitária Febre (até 7 dias) Cefaléia Dor retrorbitária Dor em músculos e articulações Exantema (50%) Discreta dor abdominal Diarréia (infrequente) DR ERIC MARTINES, 2007

(PACIENTE COM DENGUE CLÁSSICA) EXANTEMA (PACIENTE COM DENGUE CLÁSSICA)

AO FINAL DO 2° DIA E INÍCIO DO 3º DIA Petéquias Epistaxis Gengivorragia Vômitos (com estrias de sangue) Sangramento por punção Hematúria Prova do laço positiva DR ERIC MARTINES, 2007

Convergência de pressão arterial ETAPA “CRÍTICA” (3º - 5º dia) Convergência de pressão arterial Hipotensão Choque Hematemese Hemorragia pulmonar DR ERIC MARTINES, 2007

Elevação do hematócrito ETAPA “CRÍTICA” (3º - 5º dia, crianças) (3º - 6º dia, adultos) Queda da febre Dor abdominal Derrame pleural Ascite Vômitos (frequentes) Elevação do hematócrito DR ERIC MARTINES, 2007

CHOQUE RECORRENTE OU PROLONGADO (> 12 - 24 HORAS) DIFICULDADE RESPIRATÓRIA Rx Tórax: Edema pulmonar intersticial DR ERIC MARTINES, 2007

ETAPAS CLÍNICAS DO DENGUE HEMORRÁGICO Manifestacões gerais Sangramentos menores SINAIS DE ALARME ETAPA FEBRIL ETAPA CRÍTICA CHOQUE HEMATEMESE ETAPA DE RECUPERACÃO Com ou sem superinfecção bacteriana DR ERIC MARTINES, 2007

O PACIENTE TEM SANGRAMENTO? 3º QUESTIONAMENTO O PACIENTE TEM SANGRAMENTO?

AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA SANGRAMENTO NA DENGUE ESPONTÂNEO PROVA DO LAÇO INDUZIDO NEGATIVA POSITIVA GRUPO A GRUPO B AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA

Garrotear por 3 minutos mantendo na pressão média PROVA DO LAÇO 2,5 5,0 cm Garrotear por 3 minutos mantendo na pressão média Negativo: 0 a 9 petéquias Positivo: 10 ou mais petéquias

PROVA DO LAÇO POSITIVA

QUAL É O ESTADIAMENTO DO PACIENTE ? 4º QUESTIONAMENTO QUAL É O ESTADIAMENTO DO PACIENTE ?

ESTADIAMENTO CLÍNICO GRUPO A  QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO  HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA COMPATÍVEL SEM SANGRAMENTOS SEM SINAIS DE ALARME

DENGUE COMO CONDUZIR O GRUPO A? SEM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME - Hemograma completo: situações especiais - Sorologia ELISA IgG e IgM: períodos endêmicos períodos epidêmicos - Tratamento ambulatorial - Hidratação oral: soro oral + estimular ingesta de líquidos - Analgésicos, antitérmicos - Orientar sinais de alerta - Agendar retorno: reestadiamento + coleta de exames - PA em 2 posições

ESTADIAMENTO CLÍNICO GRUPO B  QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA COMPATÍVEL  PROVA DO LAÇO POSITIVO OU MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS ESPONTÂNEAS  SEM SINAIS DE ALARME

DENGUE COMO CONDUZIR O GRUPO B? COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME Ht > 10% do basal ou > 42%: - hidratação oral em observação ou parenteral: fase rápida (50ml a 100ml/kg em 4h) - reavaliação clínica e refazer Ht - reestadiamento - sintomáticos

O PACIENTE TEM SINAIS DE ALARME? 4º QUESTIONAMENTO O PACIENTE TEM SINAIS DE ALARME?

DENGUE SINAIS DE ALARME  CLÍNICO Dor abdominal intensa e constante Vômitos frequentes Irritabilidade, letargia Queda brusca da temperatura ou hipotermia  LABORATÓRIO Elevação de hematócrito Diminuição de plaquetas

DENGUE PACIENTE COM SINAIS DE ALARME (COM OU SEM SANGRAMENTO) GRUPO C GRUPO D SEM HIPOTENSÃO ARTERIAL COM HIPOTENSÃO ARTERIAL CHOQUE COMPENSADO DESIDRATAÇÃO CHOQUE DESCOMPENSADO

DENGUE COMO CONDUZIR O GRUPO C? COM SINAIS DE ALARME - Hospitalização Fase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato 20ml/kg (até 3 vezes ou mais) + reavaliação - Fase de manutenção de hidratação - Solicitar: Hemograma Completo, eletrólitos, TGO, TGP, albumina, raio x de tórax, US de abdômen, gasometria

DENGUE COMO CONDUZIR O GRUPO D? SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD) - Uso de concentrado de hemácias: hemorragias importantes - Uso de concentrado de plaquetas (controverso): < 20.000/mm3 + sangramentos importantes - Reestadiamento periódico - Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral

DENGUE COMO CONDUZIR O GRUPO D? SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD) - Hospitalização / UTI / monitorização contínua Fase de expansão do choque: SF ml/kg por 20min + reavaliações - Fase de manutenção de hidratação - Uso de plasma ou albumina: choque refratário - Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo

ACHADOS CLÍNICOS - FHD HEPATOMEGALIA DOLOROSA HEMORRAGIAS EDEMA GENERALIZADO DOR ABDOMINAL SINAIS DE DESIDRATAÇÃO HIPOTENSÃO CHOQUE

EXANTEMA PETEQUIAL (PACIENTE COM FHD)

PACIENTE COM FHD

ACHADOS DE IMAGEM - FHD DERRAME PLEURAL ASCITE ESPESSAMENTO DE PAREDE DA VESÍCULA BILIAR EDEMA DE PÂNCREAS HEPATOMEGALIA ESPLENOMEGALIA LÍQUIDO PERICOLECÍSTICO VESÍCULA HIPERDISTENDIDA

Achados de ultra-sonografia – dengue/FHD - HUUMI Ascite e aumento da espessura da parede vesicular

QUAIS EXAMES PODEM SER SOLICITADOS NA DENGUE? 5º QUESTIONAMENTO QUAIS EXAMES PODEM SER SOLICITADOS NA DENGUE?

EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS HEMOGRAMA COMPLETO TRANSAMINASES PROTEINOGRAMA: ALBUMINA PESQUISA DE HEMATOZOÁRIOS

MÉTODO DIAGNÓSTICO ISOLAMENTO VIRAL Momento da coleta: do 1o ao 5o dia Técnicas: Inoculação em cultura de células Inoculação em cérebro de camundongo Inoculação intratorácica em mosquitos Importância: Vigilância de sorotipos

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO ELISA Momento da coleta: após o 5O dia ELISA de Captura de IgM Método de escolha para diagnóstico Detecção de infecções agudas/recentes Boa Sensibilidade (92%) Positividade: 77% do 7o ao 10o dia 100% do 11o - 15o dia ao 60o dia 87,5% entre 61o e 90o dia (Nogueira, 1992)

MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO DA DENGUE Diagnóstico Sorológico ELISA (IgM & IgG) Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais Isolamento do vírus Imuno - histoquímica Diagnóstico molecular RT - PCR

DENGUE COMPLICAÇÕES Hemorragias importantes / coagulopatia de consumo Hiperidratação Choque hipovolêmico e/ou hemorrágico Insuficiência cardíaca Edema agudo de pulmão Acidose metabólica / distúrbios eletrolíticos Superinfecção / septicemia

Dengue NÃO ESQUECER: Fazer Prova do Laço Medir PA em duas posições Hidratar sempre Orientar sinais de alarme Notificar

CRITÉRIOS DE ALTA Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica Melhora visível do quadro clínico Ht normal e estável por 24 horas Plaquetas em elevação Reabsorção dos derrames cavitários Estabilização hemodinâmica por 48 horas

Considerações Finais Não suspender amamentação Retornar o uso da aspirina após normalização das plaquetas Manter calendário vacinal Não utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos

Dengue MANEJO CLÍNICO TEM DENGUE? ESTADIAMENTO E TEM HEMORRAGIA? → 4 PERGUNTAS BÁSICAS TEM DENGUE? ESTADIAMENTO E CONDUTA TEM HEMORRAGIA? → TEM SINAIS DE ALARME? TEM CHOQUE?