XLIV Congresso Brasileiro de Educação Médica O ensino aprendizagem no hospital e sua relação com a cadeia do cuidado em saúde. Fórum FNEPAS e Escola de Governo da ENSP Joaquim Edson Vieira Secretário, Centro de Desenvolvimento de Educação Médica “Prof. Eduardo Marcondes” CEDEM/FMUSP Setembro 2006 XLIV Congresso Brasileiro de Educação Médica

O ensino aprendizagem no hospital Objetivos desta apresentação Relatório Flexner. Edição de 1910 com páginas entre [colchetes] http://www.carnegiefoundation.org/elibrary/index.htm Revisitando o Relatório Flexner – 2007 Diretrizes Curriculares Nacionais, art. 12. Onde aprender? The Ecology of Medical Care Atenção primária reduz atenção terciária? Quanto tempo para manter conhecimento? Ensino - cenários – cidadania Força social+econômica Integração (disciplinar) Revisão Reforma Curricular FMUSP – internato de 3 anos Conclusões e sugestões © JEV 2006

O ensino aprendizagem no hospital Relatório Flexner o hospital e também o ambulatório (dispensary) foram inicialmente entendidos como equivalentes ao laboratório. proximidade com o paciente, permitindo sua investigação (clínica) e a postura ativa do estudante. responsabilidades [92-93]. instrução com didática excelente não seria substituto para uma boa clínica de medicina interna [94]. Vieira JE. O Processo de Aprendizagem em Hospitais de Ensino. In: Educação Médica em Transformação, Ed. Hucitec, 2004 Resenhas. Cad Saúde Pública 2005, 21: 1966-1967. © JEV 2006

O ensino aprendizagem no hospital Relatório Flexner Diferenças entre o hospital e o ambulatório. O ambulatório: observação de uma ampla variedade de condições, embora com pouco controle. Seus pacientes não retorna(riam) numa segunda ocasião. Hospital: estudar o progresso e a ação da natureza combinada com a terapêutica [95]. domínio de uma especialidade para o atendimento ambulatorial fora sugerido ao estudante somente nos anos de pós-graduação. reconhecimento da necessidade de tal assistência especializada. proposta de aprendizado em ambiente hospitalar, o uso de pequenos grupos (de estudantes) se faz essencial [98]. © JEV 2006

O ensino aprendizagem no hospital Relatório Flexner Quando um hospital pertence à escola médica... a contratação de seus professores está embasada na competência ou aptidão (para o ensino da clínica), habilidades e eminência (profissional). Essas pessoas, no estrito uso do termo, serão professores e investigadores (clínicos) [101]. (a) solução de problemas clínicos contempla a participação da patologia, da fisiologia e da (então) química. Flexner (já) propunha, assim, a extensão (progressiva) das chamadas ciências básicas à prática clínica [102]. © JEV 2006

O ensino aprendizagem no hospital Relatório Flexner A principal defesa da proposta (Flexner) para a educação médica se fundamenta na sistematização da observação clínica. Mesmo que, para o profissional já estabelecido, o fato estimulante seja a variedade de apresentações clínicas, para o estudante é necessário formar hábitos metódicos e embasar o raciocínio clínico. O risco de deficiência na observação clínica será o de criar uma atenção superficial, que se investe de pouca responsabilidade com a prática, com o paciente, consigo próprio. © JEV 2006

O ensino aprendizagem no hospital Relatório Flexner Diretrizes Curriculares (competências)... incluem atuar nos diferentes níveis de atendimento à saúde, mas com ênfase nos atendimentos primário e secundário. ...capacitar o profissional a utilizar adequadamente recursos semiológicos e terapêuticos, validados cientificamente, contemporâneos, hierarquizados para atenção integral à saúde, no primeiro, segundo e terceiro níveis de atenção. Também deverá realizar procedimentos clínicos e cirúrgicos indispensáveis ao atendimento ambulatorial e ao atendimento inicial das urgências e emergências... Neste aspecto, a formação médica é indissociável da prática clínica hospitalar. © JEV 2006

Revisitando o Relatório Flexner 2007 Research Project on the Professional Education of Physicians - 2004-2007 What teaching and learning practices are employed in the formation of physicians? What evidence is offered that these practices are efficacious? How do students learn to think like a physician? How do they acquire the analytical knowledge of medicine? How is the knowledge structured in curriculum and instruction? How is this analytical knowledge related to clinical practice? How do they learn how to act like a physician? How do students learn clinical skills? How does this instruction differ at various points in the student’s development? How are professional attributes and abilities acquired? How is learning assessed? What are examples of promising teaching practices that might improve medical education? How can we illuminate and reconceptualize assumptions about teaching and learning in medicine? © JEV 2006

Diretrizes Curriculares Nacionais Artigo 12 - Estrutura I - Ter como eixo curricular as necessidades de saúde dos indivíduos e das populações... II - ...participação ativa do aluno na construção do conhecimento e a integração entre os conteúdos... estimular a interação entre o ensino, a pesquisa e a extensão/assistência; III - incluir dimensões éticas e humanísticas...orientados para a cidadania; IV -integração e a interdisciplinaridade... dimensões biológicas, psicológicas, sociais e ambientais; V - inserir o aluno precocemente em atividades práticas VI - utilizar diferentes cenários de ensino-aprendizagem VII - ...interação ativa do aluno com usuários e profissionais de saúde desde o início de sua formação... assumindo responsabilidades crescentes... que se consolida na graduação com o internato; e VIII – vincular (integração ensino-serviço) a formação médico-acadêmica às necessidades sociais da saúde, com ênfase no SUS. © JEV 2006

O que aprender e onde? Habilidades, Conhecimentos e Atitudes em: Atenção Primária Emergência e Urgência Ambulatório Atenção Secundária Atenção Terciária Centro Cirúrgico Enfermaria Lopes Júnior A. O que aprender de cirurgia durante a graduação médica? Fórum de graduação em Cirurgia, FMUSP

THE ECOLOGY OF MEDICAL CARE REVISITED População saudável – promoção da saúde? 1000 pessoas Relatam sintomas 800 pessoas Consideram atenção médica 327 pessoas 217 Procuram médico (113 na Att primária) 13 vão ao PS 8 hospitalizados <1 em H Universitário THE ECOLOGY OF MEDICAL CARE REVISITED N Engl J Med, Vol. 344, No. 26 · June 28, 2001 · www.nejm.org Atenção Básica em Saúde 2004 – 2006 FMUSP 1. Reconhecimento da autonomia dos usuários e interagir com a população e com a equipe de saúde. 2. Reconhecer a história social da doença. 3. Reconhecer as potencialidades da promoção da saúde (as 200 pessoas do quadro...) © JEV 2006

Atenção primária reduz custo Atenção primária reduz custo? Atenção primária reduz (necessidade) da 2ª, 3ª... Paciente de 65 anos acamado por hérnia inguinal. Após visita de agente comunitário foi encaminhado para Hospital. Hipertenso e Diabético. No hospital foi operado, após reavaliação/controle da hipertensão e diabetes. Ele voltou a andar e sentiu dor no peito. Retornou ao hospital onde foi submetido a avaliação de insuficiência coronariana. Lotufo PA. Coordenação do acesso no SUS. 1º. Seminário sobre Atenção Primária à Saúde. Em: http://www.fm.usp.br/ Destaques

Quantos anos para manter conhecimentos Quantos anos para manter conhecimentos? Pesquisa com termos descritores na Fisiopatologia da Asma bronchospasm/asthma E inflammatory-asthma/asthma Espasmo: tratamento “único”, não controla doença = novos espasmos!! Inflamação: tratamento mantido, controla doença = melhor qualidade de vida. © JEV 2005

Ensino - cenários - cidadania A medicina evolui e altera o perfil das doenças com horizontes estabelecidos no controle. Esse quadro desloca e amplia o espaço de formação da enfermaria hospitalar para o ambulatório e mesmo para o cuidado domiciliar. Necessidades...da medicina? O estudo de condições de vida pode revelar maior identidade com grupos sociais à mesma medicina que procura se impor responsabilidades estendidas de promover saúde, humanização e inovação... O resultado: pretensão de ser o interlocutor de demandas ou mesmo o tradutor político de grupamentos pouco organizados. Vieira, JE. Rev Bras Educ Med 2003, 27: 153. © JEV 2006

Força social+econômica Percentual de gastos com saúde - 1960-2000 (EUA) Modalidades de serviços. Vieira JE. O Processo de Aprendizagem em Hospitais de Ensino. In: Educação Médica em Transformação, Ed. Hucitec, 2004 © JEV 2006

Principal problema para Ensino [FALTA de] Integração Infusão entre conteúdos Conteúdos concomitantes Disciplinas Temas Harden R. Med Educ 2000, 34: 551-557 © JEV 2006 Integralidade intracurso

Reforma Curricular 2006-2008 Faculdade de Medicina da USP Básico 3 Internato 3 Formação e Bases Científicas + Evidências Atenção Básica em Saúde + Saúde Coletiva Humanidades + Ética Médica + Bioética Competências médicas + autonomia © JEV 2006

Conclusões Sugestões O ensino médico em ambiente hospitalar deve ser considerado insubstituível, mas não exclusivo. Secundário ou Terciário – local ou regional. A formação médica deve ter no ensino hospitalar parte da integralidade da ação dos profissionais em saúde e não sua terminalidade. Especialização = Residência Médica. Uma vaga RM para cada vaga de Graduação.