Como faço a abordagem diagnóstica e terapêutica? Massas Anexiais Como faço a abordagem diagnóstica e terapêutica? Daniel Pereira da Silva IPO - Coimbra

Dados gerais 5 a 10% das mulheres sofrem uma cirurgia ao longo da vida por massas anexiais. 1 a 2% são malignas Nas mulheres com <45 anos – 6 a 10% Nas mulheres com >45 anos – 33 a 50%

Cancro do Ovário – Annual Report 2003 Estadios I II III IV ? Total Amesterdão 21 (41.2%) 7 (13.7%) 17 (33.3%) 6 (11.8%) 0 (0.0%) 51 Atenas 41 (30.2%) 15 (11.0%) 63 (46.3%) 17 (12.5%) 0 (0.0% 136 Atlanta 28 (19.7%) 18 (12.7%) 75 (52.8%) 18 (12.7%) 3 (2.1%) 142 Bordéus 11 (18.6%) 7 (11.9%) 36 (61.0%) 5 (8.5%) 0 (0.0%) 59 Coimbra 27 (35.1%) 6 (7.8%) 30 (39.0%) 11 (14.2%) 3 (3.9%) 77 Edimburgo 49 (24.8%) 21 (10.7%) 112 (56.6%) 16 (8.1%) 0 (0.0%) 198 Helsínquia 24 (22.2%) 9 (8.3%) 58 (53.7%) 17 (15.8%) 0 (0.0%) 108 Padova 15 (29.4%) 6 (11.8%) 29 (56.9%) 1 (2.0%) 0 (0.0%) 51 Porto 23 (37.1%) 9 (14.5%) 5 (8.1%) 25 (40.3%) 0 (0.0%) 62 Total 2216(27.1%) 875(10.7%) 3534(43.2%) 1320(16.2%) 229(2.8%) 8174

Diagnóstico História clínica Ecografia Marcadores tumorais Sintomatologia Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Exame físico Ecografia Marcadores tumorais Pobre Ovário poliquistico Indutores da ovulação Não uso de pílula Cancro do ovário Uni ou bilateralidade Mobilidade Sinais associados Dimensões Parede Septos Ecogenicidade Tipo 20-50 >50anos Epiteliais 73% 85% C. Germinativas 12% 6% Estroma 5% 3% Não específicos 10% 6% CA 125

Ecografia 2 D 3D 90 10% 67% 94% 78% 98% 71 20% 100% 54% 75% 44 48% 90% Estudo Nº casos / Malignos Sensibilidade Especificidade Kurjak e col 20001 90 10% 67% 94% 78% 98% Cohen e col 20012 71 20% 100% 54% 75% Alcazar e col 20033 44 48% 90% 61% Alcazar e col 20054 96 65% 88% 79% Geomini e col 20065 181 20% 91% 63% 57% 85% 1Obst Gyn 2000, 16:365-71; 2Gyn Oncol 2001, 82:40-8; 3J Ult Med 2003, 22:249-54; 4Am J Obst Gyn 2005, 192:807-12; 5Obst Gyn 2006, 108:1167-75

Protocolo de orientação das massas anexiais Massa anexial Quistica Sólida Simples e unilateral < 4 / 8 cm Ca 125 normal Ecografia suspeita > 4 / 8 cm Ca 125 elevado Vigilância: Ecografia CA 125 Cirurgia: Laparoscopia / Laparotomia

Results of Laparoscopy Versus Laparotomy for Removal of a Benign Adnexal Mass OR Mean Time, min EBL Hospital days Recovery Author Patients (range) (mL) (nº) (wk) Laparoscopy Pittaway et al, 1999 64 88 72 1 1 Mays et al, 2001 20 70(50-90) minimal <3 days,95% Total or mean 84 79 Laparotomy Pittaway et al, 1999 26 107 222 3 4 Mays et al, 2001 20 67 (55-79) Minimal <3 days,15% Total or mean 46 87 At 2wks, 90% At 2wks, 10% Magrina, J.F., Clin. Obst. Gyn. 2004;3:619-640.

Perioperative Data Relative to the Laparoscopic Staging of Patients With Early Ovarian Cancer OR Mean Blood Hosp days Time, min loss mean nº Author Patients (range) (mL) (range) Complications Childers et al, 1999 14 149,196* NA 1.6 (0-3) Vena cava injury (120-240) Postop. hematoma Querleu, 1999 9 227(130-360) <300 2.8 (1-5) Postop. echymosis Pomel et al, 2001 10 313 NA 3.1 Postop. Bleeding requiring laparot. Total or mean 33 229.6; 245.3* * With hysterectomy Magrina, J.F., Clin. Obst. Gyn. 2004;3:619-640.

Cancro do Ovário – Cirurgia primária Colheita de ascite / Lavado peritoneal Avaliação de todo o abdómen Biópsia /Anexectomia / Ovariectomia /Quistectomia Estudo Extemporâneo Doença limitada à pelvis: CIRURGIA RADICAL Exérese de aderências peritumorais HT/AB Omentectomia infracólica Apendicectomia (t. mucinosos) Linfadenectomia selectiva pélvica e lomboaortica Biópsia do peritoneu pélvico, ligamento infundibulopélvico e goteiras parietocólicas Citologia/biópsia das cúpulas subdiafragmáticas Doença além da pélvis: Possível tumor resídual < 2cm: Cirurgia radical/Cirurgia de máximo erforço + biópsias Tumor resídual > 2cm: Exérese de grandes massas tumorais + biópsias

Protocolo de orientação das massas anexiais Massa anexial Quistica Sólida Simples e unilateral Ecografia suspeita < 4- 8 cm > 4 - 8cm CA 125 normal Ca 125 elevado Vigilância: Cirurgia: Ecografia Laparoscopia / Laparotomia CA 125 ! Quem faz?

O cirurgião é factor de prognóstico independente Ginecologista Obstetra Cirurgião Oncológico Ginecologista Geral Estadiamento bem feito 97% 52% 35% Nº de casos: 299 Obst. Gynecol:1988; 65, 568

O cirurgião é factor de prognóstico independente Tumor residual após cirurgia primária por cancro do ovário e o RR de morte Diâmetro (cm) Nº de doentes RR <2 31 1.00 2 – 2.9 45 1.90 3 – 3.9 45 1.91 4 – 5.9 80 1.74 6 – 7.9 42 1.85 8 – 9.9 16 2.16 > 10 35 1.83 GOC - A. J.Obst. Gynecol:1994; 170, 974

O cirurgião é factor de prognóstico independente Sucesso na cirurgia primária de máxima redução tumoral Cirurgião Nº doentes Tumor residual < 2cm Young 1978 80 24 Smith 1979 792 24 Delgado 1984 75 17 Neijt 1984 186 41 Wharton 1984 184 41 Redman 1986 86 40 Heintz 1986 70 70 Neijt 1987 191 49 Piver 1988 40 87 Ozols e col. – Principles and practice of Gynecologic Oncology :1997, 951

Cirurgia do cancro do ovário Princípios : Deve ser realizada por médico com treino em cirurgia oncológica ginecológica. Deve haver garantia de tratamento sequencial em tempo útil. Constitui a primeira abordagem e é fundamental no diagnóstico, estadiamento e tratamento. Deve ser possível a histologia e a citologia intra-operatória, sobretudo nos estádios iniciais. Deve realizar-se uma cirurgia de reavaliação, sobretudo nos estádios iniciais, sempre que a cirurgia tenha sido incompleta. Reunião Nacional de Consenso do Cancro Ginecológico, SPG, Junho de 2003.

Massas anexiais: RMA Score de avaliação pré-operatória Ecografia: Menopausa: CA 125: Unilocular E1 Pré-menopausa M1 30 U/ml Áreas sólidas E2 Pós-menopausa M2 Bilateral E2 Ascite E3 Score = E x M x CA125 Metástases Cut off = 200 intra-abdominais E5 Sem cancro – 286 (92%) Score <200 Cirurgia hospital local (290 casos) Com cancro – 24 (8%) Sem cancro – 22 (29%) Score >200 Cirurgia gin. oncológica (75 casos) Com cancro – 53 (71%) Bjørn Hagen, FIGO 2000, Congresso SPG 2002

Massas anexiais: RMA Score de avaliação pré-operatória Score <200 286 casos Sem cancro 265 (92.6%) Cancro ou borderline* 21 (7.4%) Score >200 87 casos Sem cancro** 45 (51.7%) Cancro ou borderline 42 (48.3%) * 3 malignos e 18 borderline; ** tumores sólidos E. Castelo Branco e col, Congresso Português de Ginecologia, Estoril 2005

Improving Outcomes in Gynaecological Cancers G O O D P R A C T I C E

Massas Anexiais: Conclusões: A qualidade da ecografia tem um papel decisivo. 2. Massas quisticas uniloculares < de 4 - 8 cm. c/ CA 125 normal – vigilância restantes condições – cirurgia 3. O Score RMA é um bom indicador de gravidade

Massas Anexiais : Conclusões: 4. A laparoscopia é a técnica mais recomendada na presunção de benignidade. 5. A laparotomia realizada por ginecologista com treino em cirurgia oncológica é a técnica mais recomendada na suspeita de malignidade, podendo ser substituída ou auxiliada pela laparoscopia quando a experiência do cirurgião o permite. DPS, Braga 2006