Diálise Peritoneal Francisco R. Alves Rio de Janeiro, Junho 2008 Jornada de Doença Renal Crônica na Infância e Adolescência Modalidades Terapêuticas, Como Escolher ? Diálise Peritoneal Francisco R. Alves Rio de Janeiro, Junho 2008

Benefícios da D. Peritoneal para Crianças

Escolha da modalidade terapêutica Encaminhamento tardio S/ informações sobre/ Tx Renal Comorbidades Poucos Serviços de Nefro-Pediatria (unidades e hospitais) Transplante Renal Hemodiálise Diálise Peritoneal ? Tratamento possível

O início da DP em Crianças Paciente Unidade de DP Equipe Estrutura Conhecimento específico Rotinas Processos Suporte Internação Laboratório Nutricional Outros especialistas

Sobrevida de Pacientes em 5 anos Por idade no início do tratamento NAPRTCS / 2007

Incidentes e Prevalentes por Modalidade USRDS 2007

Mortalidade ajustada por tipo de diálise e doença de base (1996-2000) USRDR - 2007

DP por Faixa Etária 2007

Avanços da Diálise Peritoneal

Conectologia 1995 N= 40 crianças (535 pac.mês) - n= 29 crianças (Registro Multicêntrico PD.FOCUS) 1995 (338 Pac.mês) N= 40 crianças (535 pac.mês) Idade Média: 8,2 a (4 dias-15 a) 21 masc. / 19 fem. Peritonite / Conexão (Epis./ Pac.Mês) Standard : 1 / 6,6 “Y”: 1 / 14,1 Sobrevida (3 anos) Paciente: 89% Técnica: 50% Cateter: 36%

Crianças Sobrevida de Pacientes: 3 anos Registro Multicêntrico PD.Focus- 2008

Sobrevida da Técnica: 3 anos Crianças X Paciente em Geral Sobrevida de cateter 36 meses: 59,9% Registro Multicêntrico PD.Focus - 2008

Consequências do Uso Crônicos das Soluções Convencionais de DP Membrana Peritoneal TGFb 1 Imidazolone CML ODIGCL19+ TGFb1 GDPs AGES VEGF TGF b1 Glicose, Hiperosmolaridade Colágeno I-IIIi Angiogênese pH ácido e Lactato Citotoxidade Leucócitos H2O2 PGE IL-6

Massa celular( mesotélio) Alterações crônicas provocadas pelo uso das soluções de DP convencionais Clearance U F Massa celular( mesotélio) Alt. vasculares Fibrose 2,5 5 7,5 Anos

Reduzir as alterações da membrana peritoneal Prevenção das lesões da Membrana Peritoneal em DP Soluções com Baixo nível de GDPs Membrana peritoneal antes da DP Formação de AGEs Reduzir as alterações da membrana peritoneal Peritônio após 5 anos em DP

Balance Baixo teor de GDPs através de bolsa com duplo compartimento Glicose no compartimento ácido Formação de GDPs minimizada durante a esterilização pH neutro após mistura Solução B Solução A Lactato Electrólitos Glicose + pH 2.8 - 3.1 pH 8,0 - 8,6 pH 7.4 Balance

Soluções com baixo teor de Produtos da Degradação da Glicose (GDPs) e pH neutro (Szeto, NDT)

s J Am Soc Nephrol 14: 2632–2638, 2003 v v

Polímero de glicose derivado do amido PM 5000 a 6000 daltons Agentes Osmóticos alternativos Icodextrina Polímero de glicose derivado do amido PM 5000 a 6000 daltons 20-30% absorvido pelos linfáticos diafragmáticos e degradado como maltose Mantém a ultrafiltração em período de longa permanência Reduz a oferta de glicose, não elimina Contém lactato Let's first have a look at the amino acid solutions. Basically it is nothing more than a standard dialysis PD fluid with electrolyte composition and different buffers, in that aspect, where you have an additional of variable amounts of essential and nonessential amino acids. The idea is not to prevent the glucose exposure. They have been developed for a different purpose, which is to give your patients an additional nutritional support by transperitoneal absorption.

Concentração de Glicose DPA: Flexibilidade Tempo de Permanência CCPD NIPD DPI Tidal PD Plus Volume dos Banhos Prescrição Individualizada Concentração de Glicose No. de Banhos Cavidade vazia ou cheia /dia Volume Residual

DPA: Principais Prescrições TP Curtos UF TP Longos Depuração 7 h 22 h PD Plus NIPD CCPD

Pressão intraperitoneal (PIP) Fischbach M. et al. PediatrNephrol 2003 < 18 cm Desejável entre 05 e 15 cm Deve ser ajustada: Maximizar o clearance de solutos (Contato) Evitar: Hérnias, redução da UF, restrição pulmonar Menores volumes apresentam perfil TP Rápido (funcional) Relacionado ao BMI Tipo de Tampão

1- Considere a Membrana Peritoneal como uma membrana biologicamente viva e dinâmica 2 - Acompanhe a FR Residual 2.38 2.25 2.10 2.02 1.99 83.0 74.7 68.3 65.7 61.6 Kt/V Ccreat (L/week/1.73 m 2) Tempo em DP Tempo em DP peritoneal renal CANUSA / Churchill et al. JASN 7:198 (1996) CANUSA / Churchill et al. JASN 7:198 (1996)

Preservaçãoda F. Renal K-DOQI Preservação da Função Renal Residual Insultos nefrotóxicos devem ser evitados Aminoglicosídeos, causas pré-renais Infecções do trato urinário devem ser tratadas de modo imediato Diuréticos devem ser usados para otimizar a excreção de sal e água Os hipotensores inibidores da ECA e BRA devem ser preferidos

Unidade de DP Pediátrica Estruturada Equipe (que se comunique) Estrutura Conhecimento (transmissão) Rotinas Processos Gerenciais (do tratamento) Medição de Desempenho Gerenciamento de Informações Suporte Internação Laboratório Nutricional Outros especialistas Parâmetros a serem considerados para monitoramento pelo CQI (K-DOQI) 1 Índice de Peritonite 2 Taxa de infecção relacionada ao cateter 3 Taxa de falha da Técnica 4 Satisfação do Paciente 5 Qualidade de Vida 6 Complicações do cateter e índice de sobrevida do cateter 7 Outros: adequação em DP, anemia, doença óssea, pressão arterial, volemia, dislipidemia, etc.

Suporte familiar = Sobrevida do Paciente Conhecimento Encorajamento para a realização do auto-cuidado Comunicação Estimular a adesão ao tratamento Equilibrar solicitações x apoio Promover o Suporte ao Auto-cuidado Valerie Price RN / ISPD Hong Kong

É necessário uma Equipe Conscientemente Integrada para cuidar de pacientes e familiares em terapias de auto-cuidado