Diretora do Laboratório Central – Hospital São Paulo - UNIFESP Controle de Qualidade para método de Kirby Bauer Dra. Antonia Machado Diretora do Laboratório Central – Hospital São Paulo - UNIFESP

Controle da qualidade sair Definição Sistema através do qual se avalia e monitoriza o desempenho de processos ou o resultado das ações tomadas para melhoria da qualidade Compreende Medições adequadas Registros completos e rastreáveis. MANUAL DE QUALIDADE

Controle de Qualidade Princípio sair Garantir qualidade na execução do teste, isto é a acurácia e reprodutibilidade dos resultados.

Execução do Controle de Qualidade sair Gestores

Função dos gestores sair Obter a conformidade legal Garantir a qualidade efetiva dos processos analíticos Tangibilizar a qualidade para os clientes finais Garantir a custo - efetividade do sistema da qualidade do laboratório

Obter a conformidade legal sair ANVISA/PGRSS plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde MS/RDC n° 50, de 21 de fevereiro de 2002 Projetos físicos de estabelecimentos de saúde MS/RDC n° 302, de 13 de outubro de 2005 Regulamento Técnico para funcionamento de Laboratórios Clínicos MS/SNVS: Portaria n° 488, de 17 de junho de 1998 Procedimento sequenciados para a sorologia para o HIV Normas regulamentadoras Outras

Garantir a qualidade efetiva dos processos analíticos sair Conformidades com os requisitos dos programas de acreditação PALC www.sbpc.org.br DICQ www.sbac.org.br ONA www.ona.org.br www.anvisa.gov.br/consulta/index 2002.htm

Funções do controle da qualidade de um processo: sair Retratar o desempenho estável Sinalizar a deterioração Indicar a necessidade de melhorias

Processo analítico:Ciclo sair Paciente Solicitação Coleta Transporte Laudos Interpretação Tratamento Pré analítica Pós analítica Analítica Processamento

Fase pré analítica sair Objetivo principal Desafios Garantir a representatividade das amostras/materiais Desafios Requisição do teste O preparo do paciente A coleta da amostra Transporte Armazenamento

Fase analítica sair Objetivo principal Desafios Garantir a acurácia e reprodutividade do exame Desafios Qualidade dos insumos utilizados no teste qualidade da amostra clínica recebida expertise do técnico condições

Tipos de Controles de Qualidade sair Controle Principal Testes de cepas referência - ATCC

Tipos de Controles de Qualidade sair Controle Suplementar Avaliação do ATB Expertise do técnico Detecção de tendências de resistência Revisão dos testes (relatórios estatísticos)

Controle Principal Aspectos monitorados sair Meio de cultura Qualidade do meio (Marca)  Concentração de Ca2+ e Mg2+ - falsa resistência a aminoglicosídeos e tetraciclina (Pseudomonas aeruginosa)  Concentração de Ca2+ e Mg2+ - falsa sensibilidade a aminoglicosídeos e tetraciclina (Pseudomonas aeruginosa) Inspeção visual - descoloração, ressecamento, rachaduras, volume insuficiente, turbidez

Controle Principal Aspectos monitorados sair Meio de cultura  Concentração de timidina ou timina no meio - falsa resistência ao sulfametozaxol/trimetoprim  Testar ATCC 29212 Enterococcus faecalis Halo de inibição 20mm (nível adequado)

Controle Principal Aspectos monitorados sair Meio de cultura Checar os meios quanto a esterilidade. Incubando 5% da amostragem quando se tratar de lotes de 100 unidades ou menos, ou então selecionar 10 unidades escolhidas aleatoriamente de grandes lotes.

Controle Principal Aspectos monitorados sair Meio de cultura - Controle de Esterilidade Incubar o meio de cultura por 48 horas na temperatura que o meio será utilizado e depois por mais 48 horas a temperatura ambiente. Desconsiderar contaminações esporádicas (1 unidade) Descartar lote inteiro se encontrar contaminação significativa ( 10% da amostragem)

Meios de cultura x ATCCs sair

Meios de cultura x ATCCs sair

Controle Principal Aspectos monitorados sair Inóculo 1 a 2 x 108 UFC/mL para a maioria das espécies Muito pesado - falsa resistência Muito leve - falsa sensibilidade

Adequado 7.2 a 7.4 temperatura ambiente pH sair Adequado 7.2 a 7.4 temperatura ambiente pH baixo - falsa resistência a aminoglicosídeos e macrolídeos e falsa sensibilidade a tetraciclina e penicilinas pH alto - falsa sensibilidade a aminoglicosídeos e macrolídeos e falsa resistência a tetraciclina e penicilinas

Como checar o pH? 7.2 a 7.4 sair Macerar a quantidade suficiente de ágar para submergir o eletrodo Deixar o ágar solidificar ao redor do eletrodo Utilizar eletrodo de superfície

Discos de sensibilidade sair Estocagem – carbapenens e combinações com ácido clavulânico Produção

Atmosfera adequada - CO2 diminui pH do meio Incubação sair Atmosfera adequada - CO2 diminui pH do meio Streptococcus pneumoniae x macrolídeos Discrepâncias entre Etest e BMD  2 diluições Azitromicina - 95.8% Claritromicina - 31.5% Gerardo, S.H. Antimicrob. Agents. Chemother. 1996;40:2413-5

Controle Principal Aspectos monitorados sair Incubação Estufa CO2 - ATCC 43069 Neisseria gonorrhoeae Temperatura - MRSA 35°C Tempo de incubação - 24h GISA e ERV

Controle Principal - Dicas sair Escherichia coli ATCC 35218 -combinações com inibidores de -lactamases H.influenzae ATCC 49247  Meio HTM Staphylococcus aureus ATCC 43300 - ágar screening com oxacilina Enterococcus faecalis ATCC 29212 - teste da concentração de timidina no meio. Meios com sangue apresentam concentrações mais elevadas

Controle Principal Dicas sair P. aeruginosa - se subcultivada muitas vezes se torna resistente a carbenicilina Haemophilus ATCC 10211 - somente para verificar o HTM

Manutenção das cepas ATCC Como guardar? sair Manutenção a -20C ou preferencialmente a -70 C TSB + 15% glicerol Brucella + 15% glicerol Sangue de carneiro desfibrinado Skim milk (15%) OBS: Suspensão pesada

Cepas congeladas devem ser subcultivadas por 2 vezes antes do teste. Cepas ATCC Como usar? sair Semear ainda congeladas em AS Ágar nutriente inclinado de 2 a 8°C Subcultivadas semanalmente Novas culturas devem ser feitas mensalmente Cepas congeladas devem ser subcultivadas por 2 vezes antes do teste.

Cepas ATCC Fluxo do Teste na rotina sair Diário - 20 dias consecutivos Semanal - não mais do que 3 resultados fora do padrão sempre que um reagente novo for incorporado na rotina (discos, meio de cultura) se um dos resultados semanais estiver fora.........  Ação corretiva

Controle de Qualidade do teste de disco difusão Fluxograma Teste diário sair  1 dentre 20 testes fora da faixa  1 dentre 20 testes fora da faixa Ação corretiva Continuar testes diários Razão do erro não evidente Razão do erro evidente Retestar no mesmo dia Ação corretiva imediata Resultados na faixa - continuar testes diários Retestar no mesmo dia e monitorar por 5 dias consecutivos Quaisquer resultados fora da faixa Todos os resultados na faixa Ação corretiva adicional Continuar testes diários Controle de Qualidade do teste de disco difusão Fluxograma Investigar possíveis fontes de erro

Controle de Qualidade do teste de disco difusão Fluxograma Teste diário (continuação) Demonstrando desempenho satisfatório  1 dentre 20 ou  3 dentre 30 resultados fora da faixa sair Implementar testes semanais Qualquer resultado fora da faixa Ação corretiva Razão do erro evidente Razão do erro não evidente Retestar no mesmo dia Ação corretiva imediata Resultados na faixa Resultados fora da faixa Retornar testes semanais Retestar no mesmo dia e monitorar por 5 dias consecutivos Quaisquer resultados fora da faixa Todos os resultados na faixa Controle de Qualidade do teste de disco difusão Fluxograma Ação corretiva adicional Retornar testes semanais Investigar possíveis fontes de erro

Ações corretivas sair Erro óbvio Erro não óbvio disco errado, cepa ATCC errada, contaminação da cepa ou incubação em temperatura errada  continuar controle semanal Erro não óbvio Correção imediata - retestar drug/bug no momento e por 5 dias Correção adicional - verificar causas ( escala McFarland, erro na leitura dos halos, materiais vencidos, estocagem dos discos, discos, cepa ATCC)  voltar ao controle de 20 dias

Controle de Qualidade Complementar sair Verificar os resultados do antibiograma Verificar a identificação do microrganismo Detectar tendências de resistência Ex: P. aeruginosa resistente a imipenem, amicacina, gentamicina e tobramicina S. aureus resistente a oxacilina S. pneumoniae resistente a penicilina (LCR)

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Antonia Maria de Oliveira Machado MUITO OBRIGADA! Antonia Maria de Oliveira Machado amachado-labc@dhsp.epm.br