Walter De Biase da SILVA – NETO, Adalberto CAVARZAN e Paulo HERMAN AVALIAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA DA PRESSÃO PORTAL E RESULTADOS IMEDIATOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERTENSÃO PORTAL EM PACIENTES ESQUISTOSSOMÓTICOS SUBMETIDOS A DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL E ESPLENECTOMIA. Walter De Biase da SILVA – NETO, Adalberto CAVARZAN e Paulo HERMAN

INTRODUÇÃO A esquistossomose mansônica se apresenta no Brasil como doença endêmica de alta prevalência, acometendo cerca de 12 milhões de pessoas. A forma hepatoesplênica atinge cerca de 1 milhão de pessoas. Maior causa de hipertensão portal em nosso meio.

INTRODUÇÃO O tratamento clínico tem eficácia duvidosa, pois não alcança o objetivo principal (impedir o ressangramento). O tratamento cirúrgico é a terapeutica de escolha na maioria dos Serviços que lidam com esta doença.

INTRODUÇÃO Duas opções dividem a indicação dos autores: Cirurgias de Derivação Portal Seletiva Cirurgia de Derivação Esplenorrenal Seletiva. Procedimentos de Desvascularização Desconexão Ázigo-Portal.

INTRODUÇÃO As cirurgias de Derivação Portal Seletiva são efetivas no controle do ressangramento, porém são acompanhadas de índices consideráveis de encefalopatia portossistêmica pós-operatória ( 3,3% e 14,8%). As cirurgias de Desconexão Ázigo-Portal apresentam indíces de ressangramento significativo (6% e 29%), porém sem o incoveniente da encefalopatia.

INTRODUÇÃO Estudos realizados mostraram queda significativa no índice de ressangramento, quando se associa à cirurgia a escleroterapia endescópica no P.O. Estes resultados fazem com que a DAPE tenha a preferência da maioria dos autores como tratamento de escolha em pacientes esquistossomóticos com varizes sangrantes.

METODOLOGIA Foram estudados retrospectivamente 19 pacientes com H.P. decorente de esquistossomose hepatoesplênica. 11 Homens e 8 Mulheres. Idade média: 37,9 anos (18 a 61 anos). História de H.D.A. por ruptura de varizes de esôfago. Sem tratamento clínico ou endescópico prévio. Todos submetidos a tratamento cirúrgico de forma eletiva (DAPE).

METODOLOGIA Critérios de inclusão: Diagnóstico de esquistossomose mansônica baseado em evidências epidemiológicas, clínicas e confirmadas por exames histopatológicos; Presença de antecedentente de H.D.A. por ruptura de varizes de esôfago.

METODOLOGIA Critérios de exclusão: História de etilismo crônico; Evidência clínica ou laboratorial de insuficiência hepatocelular; Sorologia positiva para Hepatite B e/ou C; Evidências de outras hepatopatias ao exame histológico.

METODOLOGIA Foram analisados: Parâmetros hemodinâmicos (sistêmicos e portais) intra-operatórios P.A.M. F.C. P.V.C. P.P. Calibre das varizes esofagianas Pré-operatório Pós-operatório precoce (60 dias).

METODOLOGIA Análise de resultados: testes estatísticos Variáveis quantitativas: teste paramétrico t de Student Variáveis qualitativas: testes não- paramétricos de Wilcoxon. Após a alta hospitalar, os pacientes eram acompanhados em ambulatório e submetidos à avaliação endoscópica cerca de 60 dias após a cirurgia.

RESULTADOS Todos os pacientes apresentavam provas de funções hepáticas dentro do limite da normalidade. Tanto a P.A. quanto a F.C. e P.V.C. aferidas, concomitantementes às medidas do início ao fim da operação nao apresentaram variação significativa. Todos os pacientes apresentaram queda da pressão portal, quando se comparou ao início e ao final do procedimento 10,5% dos pacientes com queda <10%; 26,3% dos pacientes com queda >40%.

RESULTADOS A pressão portal média apresentou queda significativa de 31,3 cm de H2O, para um valor médio de 22cm de H2O. O tempo operatório médio foi de 282,1 min (255 a 360 min).

RESULTADOS As complicações decorrentes do ato operatório ocorreram em 36,8% dos pacientes e foram: Íleo adinâmico – 5 pacientes; Isquemia mesentérica – 2 pacientes; Trombose parcial da veia porta – 1 paciente; Trombose total da veia porta – 1 paciente; I.T.U. – 1 paciente; Abscesso subfrênico – 1 paciente; Necrose de fundo gástrico – 1 paciente.

RESULTADOS 3 pacientes evoluíram a óbito: Um por septicemia secundária a pneumonia; Outro por CIVD; Outro por septicemia pós perfuração por necrose isquêmica da transição corpo/fundo gástrico.

Discussão Os autores do presente estudo corroboram a hispótese de que o tratamento cirúrgico, via DAPE, é a conduta de eleição para diminuir o índice de ressangramento. Vale ressaltar que, para maior eficácia do tratamento, deve-se associar a escleroterapia endoscópica ao momento pós-operatório, para que haja melhores resultados. Salienta-se que a diminuição na pressão portal foi de 31,3%.

Discussão A provável causa da queda na pressão portal após da DAPE é a retirada da circulação esplênica do circuito sistêmico-portal como resultado da esplenectomia.

Conclusão A Desconexão Ázigo-Portal e Esplenectomia (DAPE) promoveu queda imediata na pressão portal, com consequente diminuição do calibre das varizes esofagianas. Entretanto, essa operação é passível de complicações graves e apresenta risco significativo de mortalidade.