Análise de sobrevida 2015 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE Instituto de Saúde Coletiva Departamento de Epidemiologia e Bioestatística Epidemiologia 3 Análise de sobrevida 2015

Objetivo Estimar a sobrevida de um grupo populacional desde um determinado tempo T até a ocorrência de algum DESFECHO (doença, morte...) Verificar em um conjunto de indivíduos, vivos em um determinado tempo T, quantos sobreviverão a um tempo T + T. tempo Indivíduos seguidos Ocorrência do evento T T + T

Prognóstico Qual o tempo até que estes eventos aconteçam? Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de morrer? Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de reinternar? Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de sobreviver? Qual o tempo até que estes eventos aconteçam?

Censura Casos em relação aos quais não se sabe o tempo ocorrido até o momento da falha, porque não se conhece o status do desfecho durante o tempo do estudo Causas de censura: - Estudo termina - Perda do seguimento (mudou-se...) - Morte (ou outro evento) por outras causas

Que desfechos podemos analisar? Morte, cura, recrudescimento de uma doença pós-terapia, amamentação, etc... O desfecho ou evento é considerado como uma falha (failure), por representar em geral uma experiência negativa.

Sobrevida – definição S(t) - Probabilidade do indivíduo sobreviver além de um determinado tempo t. S(t) = 1 para T = 0 Teoricamente a sobrevida no tempo zero (T = 0) corresponde a 1 (100%), pois todos estão vivos (ou livres do desfecho) no início do estudo. S(t) = 0 para T =  À medida que o tempo passa ( infinito) a sobrevida tende a zero, pois todos morrerão ou apresentarão o desfecho.

Qual o melhor tipo de estudo para prognóstico? Seguimento Acompanhamento por tempo suficiente para que os desfechos de interesse possam ocorrer O objetivo é saber a probabilidade dos pacientes com uma dada condição clínica sofrerem um desfecho em cada ponto no tempo = sobrevida!

Métodos de Análise de Sobrevida 1- Kaplan-Meier Procedimento descritivo que examina a distribuição do tempo até o evento. No eixo Y - o percentual de vivos (ou livres do desfecho) em função do tempo de entrada no estudo (no eixo X). As curvas de sobrevida têm degraus e não necessariamente chegam ao zero - o estudo pode terminar antes que a coorte termine. Incorpora à análise os indivíduos que foram perdidos no seguimento (após um determinado tempo) à população exposta ao risco no tempo imediatamente anterior à saída desses indivíduos. Permite que cada indivíduo contribua com seu tempo total e exato de seguimento.

Estudo fictício de prognóstico de SIDA coorte retrospectiva Em um estudo, 20 pacientes com SIDA foram acompanhados por até 5 anos (60 meses). 2 locais diferentes: Um envolvendo 10 pacientes com acesso a tratamento Outro envolvendo 10 pacientes sem acesso a tratamento

Resultados 1 Tratado Total N No. de eventos (óbitos) N % Sim 10 7 3 Censurados N % Sim 10 7 3 0,3 Não 8 2 0,2 Total 20 15 5 0,5

Resultados 2 Não tratados T- 1 ób 10 9 0.10 0.90 2 8 0.11 0.89 0.80 3 SIDA N° do paciente Tempo de acomp Ocorrên N° de pac no início do período N° de ób no período N° de cens no período N° de p/ próximo período Prob ób Prov sobr (1-prob ób) Prob acum sobr T- 1 ób 10 9 0.10 0.90 2 8 0.11 0.89 0.80 3 7 0.13 0.88 0.70 4 6 0.14 0.86 0.60 5 ce 0.00 1.00 0.20 0.48 0.25 0.75 0.36 0.50 0.18

Descrição do momento de entrada no estudo, tempo de acompanhamento e tipo do ocorrência

Resultados 3 Tratados T+ 1 2 10 9 0.10 0.90 ce 8 0.00 1.00 3 5 7 0.13 SIDA N° pac Tempo Ocor N° de pac início per ób cens N° pac prox per Prob ób Prob sv (1-prob ób) Prob acum sv T+ 1 2 10 9 0.10 0.90 ce 8 0.00 1.00 3 5 7 0.13 0.88 0.79 4 6 0.14 0.86 0.68 0.17 0.83 0.56 13 0.25 0.75 0.42 22 0.33 0.67 0.28 32 0.50 60

Função de sobrevida tratados (T+) censuras

Função de sobrevida tratados (T+) Sobrevida tempo 2 =90% =1 ób/10 Sobrevida tempo 5 =79% =1 ób/8=88 X 90 (10-1ób-1censura) Sobrevida tempo 7 =68% Sobrevida tempo 10 =56% Sobrevida tempo 10 =42% Sobrevida tempo 22 =28% Sobrevida tempo 32 =14% Sobrevida tempo 60 =14 28 meses se passaram 0 óbitos – final acomp 1 censura

Função de sobrevida não tratados (T+) censuras

As sobrevidas são diferentes As sobrevidas são diferentes? A diferença é estatisticamente significativa?

Resultados 4 Tratado Média Mediana Sim 20.53 7.72 33.35 13.00 5.74 Estimativa IC 95% Sim 20.53 7.72 33.35 13.00 5.74 20.26 Não 4.70 3.01 6.39 5.00 2.37 7.63 Total 13.50 5.36 21.65 7.00 3.30 10.70

Função de sobrevida Tratados Não Tratados Sig. .010 Log Rank (Mantel-Cox) Sig. .010 Não Tratados

Curvas de Kaplan Meier

Métodos de Análise de Sobrevida 2- Regressão de Cox - ANÁLISE MULTIVARIADA (REGRESSÃO MÚLTIPLA) Permite avaliar o impacto de vários fatores prognósticos no tempo de ocorrência do desfecho. Cox criou um modelo em que o risco instantâneo de um determinado fenômeno seria proporcional ao efeito conjunto e multiplicativo dessas variáveis. Calcula-se uma medida de associação – Hazard ratio

Regressão de Cox

Interpretação da hazard ratio (HR) equivalente a outros ratios HR = 1 (não há relação entre a exposição e o tempo de sobrevida) HR= 5 (os indivíduos expostos têm um Hazard 5 vezes o Hazard de não expostos) HR= 0,2 ou 1/5 (os indivíduos expostos têm um hazard 1/5 do hazard dos não expostos - a exposição é protetora)