Tratamento das Coagulopatias Raras Alessandra A. Gomes C2-Oncologia Pediátrica

Coagulopatias Raras As coagulopatias hereditárias são doenças hemorrágicas resultantes da deficiência quantitativa e/ou qualitativa de uma ou mais das proteínas plasmáticas (fatores) de coagulação. Apresentam herança genética, quadro clínico e laboratorial distintos, mas apresentam em comum a redução da formação de trombina. Dentre as coagulopatias raras estão as deficiências dos fatores I (fibrinogênio), II (protrombina), V, VII, X, XI e XIII.

Tratamento das Coagulopatias Raras Para as coagulopatias hereditárias, o tratamento baseia-se na reposição dos fatores de coagulação deficientes (quando disponível), uso de componentes plasmáticos . Para que o tratamento seja feito de forma adequada, é necessário, além do diagnóstico correto da deficiência, o conhecimento do nível hemostático mínimo do fator, a vida média da proteína, o volume de distribuição e a concentração do fator no produto que será utilizado.

Propriedade dos fatores “in vivo” Concentração plasmática necessária para hemostasia Meia-vida do fator transfundido Recuperação no sangue (% do total transfundido) Estabilidade em plasma líquido (estocado a 4ºC) I (fibrinogênio) 100 mg/dl 4 - 6 dias 50% Estável II (protrombina) 40 UI/dl (40%) 2-3 dias 40-80% V 10-15 UI/dl (10-15%) 12 horas 80% Instável VII 5-15 UI/dl (5-15%) 2-6 horas 70-80% VIII 10-40UI/dl 8-12 horas 60-80% IX 10-40% 18-24 horas 40-50% X 10-15% 2 dias XI 30% 3 dias 90-100% XIII 1-5% 6 - 10 dias 5 - 100%

Componentes utilizados Plasma fresco congelado (PFC): é derivado do sangue total, sendo separado por centrifugação e congelado em até 8 horas. Contém todos os fatores de coagulação e a transfusão deve ser ABO compatível. Crioprecipitado (Crio): preparado pelo descongelamento de uma unidade de PFC, removendo-se o sobrenadante. O precipitado contém fator VIII, fibrinogênio, fator XIII e fator de vWF.

Componentes utilizados Concentrado de complexo protrombínico (CCP) : é obtido por fracionamento de “pool” de plasma e contém os fatores II, VII, IX e X .

Plasma fresco congelado Indicações: Terapia de reposição: Quando concentrados de fatores específicos não estiverem disponíveis; TP > 1,5 x a faixa média do valor normal relacionado à idade e/ou TTPa > 1,5 x o limite superior do valor normal relacionado à idade; Durante Plasmaférese terapêutica (usado como fluido de reposição) para PTT e SHU.

Plasma fresco congelado Indicações: 2) Reversão de warfarin em uma situação de emergência (ex: pré procedimento invasivo, presença de sangramento ativo). Contra-indicações: Não deve ser usado como expansor de volume, nem como fonte protéica para suporte nutricional.

Crioprecipitado Indicações: Hipofibrinogenemia ou Disfibrinogenemia com sangramento ativo ou submetido a procedimentos invasivos; Deficiência do fator XIII com sangramento ativo ou submetido a procedimentos invasivos; Doações dirigidas da crioprecipitado para sangramentos em crianças pequenas com Hemof. A; Doença de von Willebrand quando o DDAVP é contra-indicado ou não está disponível e há sangramento ativo ou pré procedimento invasivo.

Crioprecipitado Contra-indicações: quando houver produtos mais seguros, não deve ser utilizado nos pacientes com Hemofilia ou doença de von Willebrand.

Concentrado de complexo protrombínico Indicações: 1) É utilizado no tratamento das deficiências de fatores II, VII e X; 2) nos hemofílicos B que não apresentam risco de trombose (isto é, aqueles que não apresentam insuficiência hepática, trauma, trombofilias, coagulopatia de consumo ou quando são necessárias poucas infusões); 3) quando não se dispõe de concentrado de FIX; 4) em pacientes hemofílicos A que desenvolveram inibidores (anticorpos específicos contra o FVIII).

Terapia de Reposição Deficiência Produto Dose inicial Dose de manutenção Fibrinogênio Crio 1,5 U/ cada 10 kg Segundo níveis no plasma Protrombina PFC CCP 15 ml/kg 20 UI/kg 10 ml/kg, 1 x dia 10 UI/kg, 1 x dia Fator V 20 ml/kg 10 ml/kg, a cada 12h Fator VII 10 ml/kg 10 UI/kg 05 ml/kg, 1 x dia Fator X 15 UI/kg Fator XI Fator XIII Conc. FXIII 1 U/ cada 10 kg 30 UI/kg a cada 2 ou 3 semanas a cada 28 dias

Terapia de Reposição O fator VII derivado do plasma ainda não é distribuído pelo Ministério da Saúde . O fator VII ativado recombinante é utilizado para os pacientes portadores de Hemofilia com inibidor. O conc. FXII não é disponibilizado pelo Ministério da Saúde, porém disponibilizado por alguns hemocentros no Brasil.

Terapia de Reposição Factor deficient Major surgery Minor surgery Spontaneous bleeding Comments Fibrinogen A. Concentrate (20-30 mg/kg) B. FFP (15-20 mL/kg) C. Cryoprecipitate (1 bag per 10 kg) Target: 50 mg/dL until healing is complete FFP (15-20 mL/kg) Target: 50 mg/dL for 2-3 d Target: 50 mg/dL until bleeding stops Prophylaxis with weekly concentrate doses (20-30 mg/kg) if spontaneous bleeding is frequent and severe Prothrombin A. PCC (20-30 U/kg) Target: 30% until healing is complete Target: 30% for 2-3 d Target: 30% until bleeding stops After PCC, FVII, FIX, and FX should not exceed 150% V Target: 20% until healing is complete As for major surgery Target: 20% for 2-3 d Target: 20% until bleeding stops No available concentrate VII A. rFVIIa (15-30 g/kg at 12-h intervals) B. Concentrate (30-40 U/kg at 12-h intervals) Monitor with factor VII activity assays

Terapia de Reposição X XI XIII Factor deficient Major surgery Minor surgery Spontaneous bleeding Comments X A. PCC (20-30 U/kg) B. FFP (15-20 mL/kg) Target: 20% until healing is complete FFP (15-20 mL/kg) Target: 20% for 2-3 d As for major surgery Target: 20% until bleeding stops After PCC, FII, FVII, and FIX should not exceed 150% XI Target levels of FXI can usually be achieved also with infusions at alternate days XIII A. Concentrate (10-20 U/kg) C. Cryoprecipitate (1 bag per 10 kg) Target: 5% until healing is complete Target: 5% for 2-3 d Target: 5% until bleeding stops Prophylaxis in all patients. The replacement material can be infused every 20-30 d

Acompanhamento Deve ser feito por uma equipe composta por hematologista/hemoterapeuta, pediatra, ortopedista/fisiatra, enfermeiro, cirurgião-dentista, fisioterapeuta, psicólogo, assistente social, pedagogo e terapeuta ocupacional. Os pais de bebês acometidos por coagulopatias devem seguir as rotinas da puericultura. Como qualquer outra criança, o bebê necessita crescer em um ambiente seguro. Desde o início do acompanhamento, os pais devem ser estimulados ao convívio social e familiar, permitindo a natural evolução da vida escolar e profissional do filho.

Acompanhamento Encaminhar para orientação genética em centros capacitados. Estimular a prática de natação, ginástica, caminhada; Desestimular esportes de contato, prática de “skate”, patins e esportes radicais. Fazer seguimento ambulatorial com controles periódicos de exames.

Acompanhamento Fornecer orientações ao paciente e familiares sobre a doença e os cuidados a serem tomados de forma verbal compreensível e, se possível, fornecer folhetos explicativos. Fornecer ao paciente um cartão de identificação constando nome, endereço, contatos, diagnóstico da doença, precauções, conduta em caso de emergência/hemorragias, orientações básicas quanto aos medicamentos derivados de aspirina e punções/cirurgias.

Obrigada