Monitorização Hemodinâmica Funcional Critical Care 2005, 9: 566-572 R1 Luciana Cristina Thomé

Monitorização Hemodinâmica Essencial no cuidado do paciente hemodinamicamente instável Objetivos: Impedir o colapso vascular antes da injúria orgânica Facilitar o diagnótico e tratamento Monitorizar resposta à terapia Efetividade depende: Tecnologia Conhecimento fisiopatológico Habilidade em diagnosticar e tratar

Combinação de achados hemodinâmicos Choque Redução da capacidade do fluxo sanguíneo em responder à demanda metabólica do organismo Tipos: hipovolêmico distributivo obstrutivo cardiogênico Combinação de achados hemodinâmicos

Variáveis Hemodinâmicas Estáticas Valores absolutos tem utilidade discutível Valores “normais”? – DC e DO2 Monitorizações mais comuns: PA PVC Catéter de artéria pulmonar

Variáveis Hemodinâmicas Parâmetro Comentário Pressão Arterial Hipotensão <65 é sempre patológica PVC Só está elevada em doença POAP É a pressão retrógrada do fluxo pulmonar Débito cardíaco Não existe valor normal SvO2 é marcador sensível, mas não especifico de disfunção cardíaca

Pressão Arterial PAM : melhor se aproxima da pressão de perfusão Intermitente x contínua Não invasiva x invasiva Autorregulação de fluxo nos órgãos e tecidos Não há valor absoluto que defina perfusão tecidual adequada

Pressão Venosa Central (PVC) É a pressão de retorno venoso sistêmico Poucas informações na medida estática: Se PVC < ou = 10 mmHg PEEP 10 cm H2O Queda do DC Não há limiar de PVC que indique resposta do DC a volume

Catéter de Artéria Pulmonar Monitoriza o VDF do VD: insuficiência cardíaca direita/ cor pulmonale POAP permite estimar as pressões de enchimento do VE POAP não tem correlação com o VDF nem prediz resposta a volume Componente hidrostático de EAP e resistência vascular pulmonar

Outras Técnicas Medida transtorácica de queda de temperatura: estima volume sanguíneo intratorácico, volume cardíaco global e água pulmonar Volume sanguíneo intratorácico: pré-carga do VE ( melhor que PVC e POAP) Técnicas de diluição:Análise da pressão de pulso para estimar volume sistólico do VE

Saturação Venosa Mista de Oxigênio Permite inferir se está adequada a oferta de O2 75-70% SVO2 x SVCO2 Causas de queda: Exercício Anemia Hipoxemia Queda do DC *SVO2 > 70% não garante oxigenação tecidual adequada*

Diferença de PCO2 Hipoperfusão diminui o fluxo, mas não o metabolismo oxidadtivo = PCO2 PCO2 tecidual aumenta em relação a PCO2 arterial Gap de PCO2 : tonometria gástrica/ sublingual

Monitorização Hemodinâmica Funcional Avaliação da resposta à terapia Objetivos: Identificar disfunção antes da hipoperfusão clínica Avaliar prognóstico Direcionar terapia Mais comuns: Desafio com volume Alterações na PVC durante ventilação espontânea Variação da pressão de pulso em ventilação com PEEP Análise ecocardiográfica do colapso da veia cava

Desafio com Volume Avalia a resposta de pré-carga com volume Consiste em administrar bolus e observar resposta da PA, DC, pulso, SVO2 , lactato Ser responsivo = necessidade de ressuscitação Deve ser realizada na suspeita de hipoperfusão 50% é responsivo Atrasa terapia efetiva Edema ou cor pulmonale

Elevação de Membros Inferiores Elevação do retorno venoso a 30° Não é tratamento para hipovolemia Positivo: aumento do fluxo aórtico durante 15s, 30 s após elevação Vantagens: fácil, alteração transitória de volume,proporcional ao tamanho, repetido quando necessário Limitações: doppler esofágico, pacientes hipovolêmicos

Alteração da PVC na Ventilação Espontânea Inspiraçãoaumento do retorno venoso devido à diminuição da pressão intratorácica(PIT) PVC correlaciona-se com a pressão intratorácica Queda da PVC > 1 mmHg se a PIT >2 mmHg = responsivo a volume * Não há correlação com ventilação mecânica*

Alterações no Débito do VE em Ventilação com Pressão Positiva Efeito da ventilação no retorno venoso Quanto maior o volume corrente , maior a queda no retorno venoso Alteração na pressão sistólica ou pressão de pulso > 13% com volume corrente de 8ml/Kg determina responsividade a volume Não foi possível correlacionar PVC ou POAP

Conclusões 3 perguntas: O fluxo sanguíneo vai aumentar com ressuscitação com volume? A hipotensão é decorrente de fluxo reduzido ou perda do tônus vasomotor? O coração é capaz de manter fluxo sem ir à falência?