O QUE É EPIDEMIOLOGIA? Qual o conceito atual de epidemiologia?

DEFINIÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA-1. Oxford English Dictionary O ramo da ciência médica que trata das epidemias. Kuller LH: Am J. Epid, 1991:134:1051 EPIDEMIOLOGIA é o estudo das epidemias (doenças) e sua prevenção. Anderson G. quoted in Rothman KL: Modern Epoidemiology. EPIDEMIOLOGIA: o estudo da ocorrência da doença.

DEFINIÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA-2. Last JM: A Dictionary of Epidemiology. O estudo da distribuição e determinantes dos estados e eventos relacionados à saúde em populações e a aplicação desse estudo no controle de problemas de saúde. Lilienfield A.: in Foundations of Epidemiology. O estudo da distribuição de uma doença ou uma condição fisiológica em populações humanas e dos fatores que influenciam esta distribuição.

QUAL É A ÚNICA FERRAMENTA DOS EPIDEMIOLOGISTAS?   MEDIR A FREQÜÊNCIA DE UMA DOENÇA NAS POPULAÇÕES.

MEDIR A FREQÜÊNCIA DAS DOENÇAS TEM VARIOS COMPONENTES: Classificar e caracterizar a doença. Saber qual o componente de um caso de uma doença. Encontrar uma fonte para busca de casos. Definir a população de risco da doença. Definir o período de tempo do risco da doença. Obter permissão para estudar a pessoa. Fazer medidas das freqüências da doença. Relacionar casos à probabilidade na população e tempo de risco.

DOIS TIPOS DE EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Exame da distribuição de uma doença em uma população e observação dos acontecimentos básicos de sua distribuição em termos de TEMPO, LUGAR E PESSOAS. TIPOS TÍPICOS DE ESTUDO: Saúde comunitária (sinônimo de estudo transversal, estudo descritivo). EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Provando uma hipótese específica acerca da relação de uma doença a uma causa, conduzindo estudos epidemiológicos que se relacionem à exposição de interesse com a doença. TIPOS DE ESTUDOS TÍPICOS: COORTE, CASOS CONTROLES.

A TRIADE BÁSICA DA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA. As três características essenciais das doenças nós observamos na Epidemiologia Descritiva. TEMPO LUGAR PESSOA

TEMPO MUTÁVEL OU ESTÁVEL? VARIAÇÃO SAZONAL AGRUPADO (EPIDÊMICO) OU UNIFORMEMENTE DISTRIBUIDO (ENDÊMICO). PROPAGADO OU DE UMA SÓ FONTE.

LUGAR GEOGRAFICAMENTE RESTRITO OU DISPERSO (PANDEMICO).   GEOGRAFICAMENTE RESTRITO OU DISPERSO (PANDEMICO).   RELACIONADO À ÁGUA OU A ALIMENTOS.   GRUPOS MULTIPLOS OU SOMENTE UM?

PESSOA IDADE CONDIÇÃO SÓCIO-ECONÔMIICA SEXO ETINIA / RAÇA   IDADE CONDIÇÃO SÓCIO-ECONÔMIICA SEXO ETINIA / RAÇA COMPORTAMENTO

EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA é um antecedente necessário da epidemiologia analítica. Para empreender um estudo epidemiológico analítico você deve primeiro: Saber onde observar. Saber o que devemos controlar Ser capaz de formular hipóteses compatíveis com as evidencias laboratoriais.

Um erro comum em epidemiologia é transportar para a epidemiologia analítica sem ter uma base sólida da epidemiologia descritiva da condição.

HOSPEDEIRO AGENTE AMBIENTE. Define host, agent? A TRÍADE BÁSICA DA EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA. OS TRÊS FENÔMENOS GERALMENTE AVALIADOS EM EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA SÃO: HOSPEDEIRO AGENTE AMBIENTE.

AGENTES: Nutrientes Tóxicos e/ou venenos Alérgenos Radiação Trauma físico Micróbios Experiências psicológicas

FATORES DO HOSPEDEIRO CARGA GENÉTICA ESTADO IMUNOLÓGICO IDADE CONDUTA PESSOAL

MEIO AMBIENTE AGLOMERAMENTO AR ATMOSFÉRICO MODOS DE COMUNICAÇÃO – fenômeno no meio ambiente que reúne o hospedeiro ao agente, tal como: VETOR VEÍCULO RESERVATÓRIO

OS EPIDEMIOLOGISTAS DEVEM TER CONHECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICA, MEDICINA CLÍNICA, FISIOPATOLOGIA, ESTATÍSTICAS E CIENCIAS SOCIAIS. SAÚDE PÚBLICA – devido a ênfase na prevenção de enfermidades. MEDICINA CLÍNICA – devido a ênfase na classificação das doenças e seus diagnósticos. FISIOPATOLOGIA – devido a necessidade de entender mecanismos biológicos básicos da doença. ESTATÍSTICA – devido a necessidade de quantificar a freqüência das doenças e sua relação com os antecedentes. CIÊNCIAS SOCIAIS – devido a necessidade de entender o contexto social no qual a doença ocorre e se apresenta.

OS PROPÓSITOS E USOS DA EPIDEMIOLOGIA Jeremiah Morris: USES OF EPIDEMIOLOGY: 1.    Entender a história da doença (e prever os modelos da doença). 2.    Diagnóstico comunitário – medir a carga da doença numa comunidade. 3.    Avaliação de risco para o individuo. 4.    Estudos da efetividade dos serviços de saúde. 5.    Completando o quadro clínico. 6.    Identificação dos sintomas. 7. Seguindo pistas sobre as causas. Lilienfield A e Stolley: em Foundations of Epidemiology. 1. Esclarecer a etiologia. 2. Avaliar a freqüência com as hipóteses de laboratório. 3. Prover as bases para prevenção.

DIFERENÇA ENTRE CIÊNCIA DE LABORATÓRIO E DE CAMPO NO LABORATÓRIO: Sempre experimental Variáveis controladas pelo investigador. Todas as variáveis conhecidas. Fácil reprodutibilidade Resultados validados Significado dos resultados para seres humanos sem clareza. Pouca necessidade de manipulação estatística de dados. Altamente equipado.

DIFERÊNÇAS ENTRE CIÊNCIAS DE LABORATÓRIO E DE CAMPO NO CAMPO: Mais observação Variáveis controladas pela natureza Algumas variáveis desconhecidas Difícil reprodução: impossível reprodução exata Resultados um pouco duvidosos Claro significado dos resultados para seres humanos Controle estatístico muito importante Trabalho intensivo.

TRIUNFOS DA EPIDEMIOLOGIA Identificação da ÁGUA como o maior reservatório e veículo das doenças comunicáveis, tais como: cólera e febre tifóide (1849 – 1856). Identificação de ARTROPODES vetores de muitas doenças – malária, febre amarela, doença do sono, tifo (1895 – 1909). Identificação do portador assintomático como um importante vetor da febre tifóide, difteria e poliomielite (1893 – 1905).

MAIS TRIUMFOS DA EPIDEMIOLOGIA TABAGISMO encontrado como a causa principal do câncer pulmonar, enfisema e doença cardiovascular. Erradicação da VARÍOLA (1978). Infecção perinatal do HBV como causa de carcinoma hepatocelular (câncer comum na China e África Meridional (1970 – anos 80) Identificação da AIDS, prognóstico das causas por um vírus transmitido via sexual (1981 – 3), e desenvolvimento das medidas preventivas ANTES da identificação do vírus.

O QUE CAUSOU A MORTE DISTO? CADA RESULTADO EM SAÚDE TEM ALGUMA CARACTERÍSTICA EPIDEMIOLÓGICA INTERESSANTE E ÚTIL. O QUE CAUSOU A MORTE DISTO? Men Women Children Total 1st class 67% 3% 38% 2nd class 92% 14% 59% Go to the next lecture of the course: "Disease transmission and context" 3rd class 84% 54% 66% 62% Total 82% 26% 48% 62% Taxas de mortes por classe social de uma certa causa entre 1.316 pessoas.

Investigando Epidemia Por quê investigar uma epidemia? Controle e prevenção Severidade e risco Pesquisa Treinamento Programas preocupações públicas, políticas ou legais

Investigando Epidemia Passos da investigação 1) Preparação para o trabalho de campo equipamento conhecimento “Um detetive investigando um crime precisa tanto de ferramentas quanto de conhecimento. Se ele não tiver talco para impressões digitais, ele não vai conseguir achar as impressões nas superfícies. Se ele não souber onde o criminoso provavelmente colocou seus dedos, ele não vai olhar nos lugares certos.” (J W Tukey)

Investigando Epidemia Passos da investigação 2) Estabelecer a existência de uma epidemia Número esperado de casos fontes: departamento de saúde; registros hospitalares, de mortalidade e outros; estimativas de localidades vizinhas ou investigações Causas para o aumento procedimentos de notificação; definição de caso; procedimentos diagnósticos; tamanho da população etc. Razões para investigar Número de casos, severidade da doença, disponibilidade de recursos, questões políticas etc.

Investigando Epidemia Passos da investigação 3) Verificar diagnóstico que seja o que diz ser laboratório clínica & laboratório a doença e os afetados por ela (exposição - real e imaginária, contatos, semelhanças e diferenças)

Investigando Epidemia Passos da investigação 4) Definir e identificar casos Definição de caso informação clínica sobre a doença características das pessoas afetadas informação sobre a localidade especificação do tempo

Investigando Epidemia Passos da investigação CASO confirmado provável possível Identificar Contar Investigar

Investigando Epidemia Informação Identificação Número/código Nome/iniciais Clínica diagnóstico clínico foi confirmado? Como? Sintomas/sinais laboratório Hospitalização? Morte?

Investigando Epidemia Informação Epidemiologia descritiva - tempo início (dia, hora) Epidemiologia descritiva - pessoa idade sexo ocupação, outras características Epidemiologia descritiva - lugar rua, cidade, município local de trabalho, escola Fatores de risco e causas possíveis específicos para a doença e surto

Investigando Epidemia

Investigando Epidemia

Estudos Epidemiológicos 1. Seria uma coincidência? Estes 3 casos ocorreram por acaso ou haveria alguma ligação? 2. A investigação começou imediatamente. O incidente se tornou conhecido como o primeiro surto de legionelose e levou à descoberta do patógeno Gram-negativo Legionnella pneumophila. 3. A investigação resultou na caracterização da síndrome de eosinofilia-mialgia, implicando um veículo de exposição - suplementos dietéticos com L-triptofano - antes que um agente suspeito fosse identificado, e o produto retirado do mercado. Um contaminante foi introduzido por mudanças no processo de produção de uma única fábrica. O que havia em comum entre as três situações? Foram incidentes inesperados. Demandavam uma resposta, uma ação. Os investigadores tiveram que ir a campo, buscar informações.

Estudos Epidemiológicos Epidemiologia é... “o estudo da distribuição e dos determinantes de estados relacionados à saúde em populações específicas, e a aplicação deste estudo para controlar problemas de saúde” (CDC) “o estudo dos padrões de ocorrência de doença em populações humanas e fatores que os influenciam” (Lilienfeld&Lilienfeld) “o estudo da distribuição e dos determinantes de freqüência de doenças no homem” (MacMahon&Pugh)

Estudos Epidemiológicos Causalidade Em 1993, cientistas realizaram um estudo no National Cancer Institute, acompanhando 48.000 homens que tinham preenchido questionários sobre alimentação em 1986. Em 1990, 300 destes homens tiveram diagnóstico de câncer de próstata, sendo 126 em estágio avançado. Para os casos avançados, homens que ingeriam mais carne vermelha tinham risco 164% maior que aqueles com ingesta menor. Gorduras, peixes e óleos vegetais não aumentavam o risco. Carne vermelha seria um fator contribuinte para câncer de próstata? Sentido legal: a ação imediata (ou falta dela) produzindo um efeito. Sentido epidemiológico: um fator que faça diferença; um fator que represente parte das circunstâncias que aumentam a probabilidade de ocorrência de um evento; uma condição com papel essencial na ocorrência do evento (doença ou lesão)

Estudos Epidemiológicos Causalidade Componentes: Força de associação Temporalidade Gradiente biológico Consistência da evidência Plausibilidade Especificidade da associação

Estudos Epidemiológicos Causalidade Postulados de Henle-Koch deve ser encontrado em todos os casos isolado e cultivado a inoculação produz doença

Estudos Epidemiológicos Tipos de Estudo Experimental Ensaios Intervenção Quasi-experimental clínico/laboratório programa/política Observacional descritivo analítico

Estudos Epidemiológicos Eixos de classificação Quanto aos tipos de dados Quanto ao esquema amostral Quanto à população de estudo Quanto à relação temporal entre aferição e ocorrência Quanto à unidade de análise Quanto ao desfecho Se há grupo de comparação Se há controle sobre o oferecimento da exposição

Estudos Epidemiológicos População alvo É o grupo para o qual se quer fazer inferências, aplicar o conhecimento População fonte É o grupo elegível para o estudo População base  É a população da qual foi retirada a amostra População de estudo É a amostra

Estudos Transversais Observação simultânea entre E & A Momento no tempo Olhar do observador Tipos inquéritos ecológicos séries temporais

Estudos Transversais Vantagens Simplicidade Baixo custo Rapidez Facilidade

Estudos Transversais Desvantagens Doenças raras Erros de classificação Viés de prevalência Temporalidade Falácia ecológica Medidas de risco

Estudos Transversais Ecológicos Inquéritos agregados comparação geográfica comparação cronológica (séries temporais Inquéritos individuados ordem cronológica (“caso-controle”)

Coeficientes utilizados em Saúde Pública Mortalidade Razão de Mortalidade Proporcional  óbitos em 50 (65?) anos e mais em relação ao total de óbitos 4 níveis: >= 75%; 50-74%; 25-49%; <25%. Moraes (1959) desenvolveu as curvas de mortalidade proporcional (faixas: <1, 1-4, 5-19, 20-49, 50+). Guedes (1972) <1 ano = - 4 1 a 4 anos = - 2 5 a 19 anos = - 1 20 a 49 anos = - 3 50 anos e + = + 5

Coeficientes utilizados em Saúde Pública Coeficiente de Mortalidade Geral: total de óbitos/população Coeficiente de Mortalidade Infantil: total de óbitos <1 ano/nascidos vivos neonatal: <28 dias infantil tardia: 28 dias a 11 meses Natimortalidade: natimortos (28 semanas ou mais)/nascimentos (vivos e mortos) Perinatal: natimortos + óbitos 0 a 7 dias/nascimentos

Coeficientes utilizados em Saúde Pública Coeficiente de mortalidade materna: óbitos por gestação, parto e puerpério/nascidos vivos Coeficiente de mortalidade específica por causa ou doença: óbitos por causa/população Coeficiente de mortalidade específica por idade: óbitos na faixa etária/população da faixa etária Coeficiente de mortalidade por sexo: óbitos no sexo/população do sexo

Coeficientes utilizados em Saúde Pública Anos de Potenciais de Vida Perdidos: produto da diferença de idade pelo número de óbitos (AVAI/DALY) Expectativa de Vida ao Nascer: “A esperança de vida não deve ser confundida com a expectativa máxima de duração da vida.” (ver Gabaldon) Tábua de vida Índice de Qualidade Material de Vida (Grant, 1978): vida média com 1 ano, mortalidade infantil, alfabetização

Coeficientes utilizados em Saúde Pública Coeficiente de letalidade: óbitos por causa/casos Coeficiente de fecundidade: nascidos vivos/mulheres de 15 a 49 anos Coeficiente de natalidade geral: nascidos vivos/população Índice de masculinidade: homens/mulheres

Coeficientes utilizados em Saúde Pública Morbidade: casos/população Incidência: casos novos/população Prevalência: total de casos/população prevalência-ponto ou instantânea prevalência-período ou lápsica Coeficiente de ataque secundário: casos/contatos Taxa de ataque: casos/expostos

Coeficientes utilizados em Saúde Pública A epidemiologia, em determinados momentos, precisa comparar populações em relação a uma série de atributos. Nestes casos, são comparados coeficientes. Coeficientes são valores relativos, aplicados a populações específicas. Erro: comparar grupos distintos em relação a variáveis que possam influenciar o coeficiente comparado.

http://www.anamt.org.br/datasus.html