Ventilação não invasiva na IRA pós-extubação? III Curso Nacional de Ventilação Mecânica SBPT, São Paulo, 2008 Ventilação não invasiva na IRA pós-extubação? Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto, Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza marceloalcantara2@gmail.com

IRA pós-extubação Definição: Necessidade de re-instituição de VM após 48h da extubação Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007 III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

IRA pós-extubação Epidemiologia: 3 a 19% dos pacientes extubados eletivamente - 1 em cada 6 pacientes Mortalidade 7 x maior - 11% - obstrução de vias aéreas superiores - 36% - outras etiologias (aspiração, ICC, etc) Morbidade global ~50% Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007 III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

IRA pós-extubação Principais fatores de risco : Pacientes clínicos vs cirúrgicos Idade avançada Uso de sedação IV Duração prolongada da VM Gravidade da doença (Apache II) no início do desmame Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted? Update in Intensive care Medicine, 2003. Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007 III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

Ventilação Não-invasiva (VNI) - Limitações Dificuldades na interface paciente-máscara-ventilador “Demora” para correção da hipercapnia e/ou hipoxemia Impossibilidade de uso em pacientes muito graves Critérios de sucesso e ajustes ainda não bem definidos Dificuldades para implementação como rotina Protelação da intubação Insucessos variam de 5 a 60%. Meduri GU. Clin Chest Med 1996 Keenan SP e col, Crit Care Med 1997 Holanda MA et al, J Pneumol, 2001 Schettinno G et al, Crit Care Med, 2008

Contra-indicações para VNI 20% dos indivíduos sadios têm depressão do reflexo nauseoso “Gag-reflex” Jubran & Tobin, 1998 III Consenso Brasileiro de VM, 2007

Fenômenos respiratórios pós-extubação Normalmente ocorre: Aumento do “drive” respiratório Aumento do VE ~2l/min Aumento do VC e da f respiratória Redução do grau de movimento abdominal paradoxal Redução do trabalho respiratório Estudo observacional em 11 pacientes Brochard et al, Anesthesiology, 1981 Nas 24h seguintes não há mudanças significativas Jubran A & Tobin MJ, 1998

Fenômenos respiratórios pós-extubação Mas pode haver aumento do trabalho respiratório! Nathan SD et al. Chest, 1993

VNI para facilitar o desmame e extubação Proporcionar extubação precoce prosseguindo o desmame Prevenir re-intubações Como tratamento de resgate da IRA pós-extubação Como prevenção da IRA pós-extubação

VNI na IRA pós-extubação Como tratamento de resgate Como prevenção III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

VNI na IRA pós-extubação Como tratamento de resgate: III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002 01 UTI de Hospital Terciário, ao longo de 3 anos Pacientes com doença cardíaca ou respiratória ou mais de 2 dias de VM IRA nas 48h após a extubação: f > 30irpm ou uso de m acessória ou resp paradoxal n=81 N=42 Convencional N=39 VNI BiPAP Máscara Facial

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002

10/39 (25%) pacientes não toleraram a VNI Níveis de pressão adequados? Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002 Comentários: Baixa aderência à VNI: 10/39 (25%) pacientes não toleraram a VNI Níveis de pressão adequados? IPAP : 10,2 +/- 2cmH2O EPAP : 5,1 +/- 1,2cmH2O

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004 37 centros, 8 países, Pacientes com mais de 2 dias de VM (10% com DPOC) IRA nas 48h após a extubação (pelo menos 2 critérios): Acidose respiratória: pH < 7,35 4 PaCO2 > 45mmHg Uso de m. acessória ou respiração paradoxal f > 25irpm por 2 h Hipoxemia: SpO2 < 90% ou PaO2 < 80mmHg em FIO2 > 50% n=221 n=114 VNI Ventilador da UTI? n=107 Convencional

980 Extubated Patients Meeting Inclusion and Exclusion Criteria for Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004 980 Extubated Patients Meeting Inclusion and Exclusion Criteria for “At-Risk” Cohort 244 Developed Respiratory Failure within 48 Hours 23 excluídos 221 Randomized

NNT para malefício da VNI: 9 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004 Resultados Re-intubação (48% vs 48%) Mortalidade > grupo com VNI (25% vs 14%; RR 1,75; IC 0,99-3,09; p=0,048) NNT para malefício da VNI: 9

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004

Tempo decorrido até a reintubação maior no grupo de VNI Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004 Comentários: Tempo decorrido até a reintubação maior no grupo de VNI (mediana 12,7 vs 2,4 horas; p = 0,02) Protelação da re-intubação aumentou a mortalidade ? Análise Post-hoc não detectou diferenças significativas para subgrupos: DPOC Acidose respiratória (hipercapnia) VNI na IRA pós-extubação é ineficaz e pode aumentar a mortalidade!

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004

VNI no tratamento de resgate da IRA pós-extubação Resp Care, 2007 VNI no tratamento de resgate da IRA pós-extubação Re-intubação Mortalidade

Motivos que podem levar a protelação da IOT na IRA pós-extubação A decisão de re-intubar o paciente “implica em assumir” que houve erro de decisão quanto a extubação (extubação precoce) Se falha da VNI na IRA pós-extubação: 2 erros De forma compreensível, ocorre hesitação em se intubar imediatamente o paciente com sinais leves a moderados de IRA ante os riscos da re-intubação Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted? Update in Intensive care Medicine, 2003. III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

VNI na IRA pós-extubação Como tratamento de resgate Como prevenção em pacientes de risco III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

VNI na IRA pós-extubação Como tratamento de resgate Como prevenção em pacientes de risco III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

Noninvasive Ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high risk patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465 Pacientes em VM por mais de 48 h Desmame com tubo T ou PSV Fatores de risco para falência de extubação Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame Insuficiência cardíaca PaCO2>45 mmHg após extubação Mais de uma co-morbidade Tosse ineficaz Estridor pós-extubação

Tratamento convencional Grupo VNI N=48 IPAP=13,2+4,5 EPAP=5,3+1,6 Noninvasive Ventilation to prevent after extubation in high risk patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465 Grupo controle N=49 Oxigênio (SpO2>92%) Tratamento convencional Grupo VNI N=48 IPAP=13,2+4,5 EPAP=5,3+1,6 Mínimo 8 h/dia, 48 h VNI determinou: menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027) redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01)

Pacientes em VM por mais de 48 h Resolução da causa da IRpA Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170 Pacientes em VM por mais de 48 h Resolução da causa da IRpA Tolerância ao teste de respiração espontânea Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios Idade acima de 65 anos Falência cardíaca como causa da intubação APACHE II acima de 12 no dia da extubação

VNI (n=79) Controle (n=83) p Re-intubação Dias UTI Óbito na UTI Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170 VNI (n=79) Controle (n=83) p Re-intubação Dias UTI Óbito na UTI Óbito hospital 11% 11+8 3% 16% 22% 13+11 14% 23% 0,12 0,14 0,015 0,41

Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170 Sobrevida

Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170 Sobrevida

Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170 Sobrevida

VNI na prevenção da IRA pós-extubação em pacientes de risco Resp Care, 2007 VNI na prevenção da IRA pós-extubação em pacientes de risco Re-intubação Mortalidade na UTI Mortalidade hospitalar

Ingrid Alves, Emilia Rocha, Marcelo A Holanda, Projeto em andamento: Avaliação da VNI na prevenção da IRA pós-extubação e da re-intubação traqueal ● Critérios de inclusão: - > 18 anos, Período > 48h de VM - Desmame completo - Sucesso em pelo menos 1 prova de ventilação espontânea Critérios de Exclusão: ● Traqueostomizados; ● Recusa a participar do estudo; ● Expectativa de sobrevida < 3 meses ● Critérios que contra-indiquem a VNI. Randomização VNI imediatamente após Bipap 4h, depois 2h cada 6h por 72h Controle Tto convencional Desfechos: 1o: Incidência de IRA pós-extubação e re-intubação 2o: Variáveis fisiológicas: gasometria arterial, padrão repsiratório

VNI na IRA pós-extubação ? Não deve ser utilizada de rotina Deve ser reservada para: - Prevenção, em pacientes de risco - Resgate em casos selecionados de IRA hipercápnica Centros com experiência em VNI Atenção especial para imediata IOT se falha da VNI

Avanços tecnológicos podem ajudar no sucesso da extubação – tosse + VNI Homnick DN, Mechanical Insufflation-Exsufflation for airway mucus clearance Resp care, 2007

UTI respiratória

UTI respiratória

HUWC, UFC UTI respiratória

Hospital Messejana

UTI respiratória (Prof Mário Rigatto) do Hospital de Messejana, Fortaleza Desde 1996