USO DOS ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÂMICOS Antibióticos I USO DOS ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÂMICOS Alessandra de Medeiros Magalhães Ana Cristina Vervloet do Amaral Camila Rocon de Lima Carolina Zorzanelli Costa Raquel de Fátima Quintino

BETALACTÂMICOS PENICILINAS INIBIDORES DA β-lactamase CEFALOSPORINAS CARBAPENÊMICOS

MECANISMO DE AÇÃO PRESENÇA DE ANEL BETALACTÂMICO LIGAÇÃO AS PBP´s DA MEMBRANA PLASMÁTICA DAS BACTERIAS INIBIÇÃO DA SINTESE DA PAREDE BACTERIANA OSMÓLISE

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BETA-LACTAMASES PBP COM BAIXA AFINIDADE PORINAS

PENICILINAS NATURAIS Penicilina G: Benzatina (IM), Procaína (IM), Cristalina (EV) Penicilina V (via oral): melhor em crianças USO CLÍNICO: 1- Cocos gram +: Streptococcos 2- Bacilos gram +: Listeria monocytogenes 3- Cocos gram -: Neisseria meningitidis 4- Anaeróbios da boca e orofaringe, exceto bacterioides fragilis. 5- Espiroquetas: Treponema pallidum e Leptospira interrogans

TRATAMENTOS DE ESCOLHA DIFTERIA TÉTANO SÍFILIS FARINGOAMIGDALITE POR STREPTOCOCOS PROFILAXIA DE FEBRE REUMÁTICA

OXACILINA PENICILINA PENICILINASE RESISTENTE DROGA MAIS EFICAZ CONTRA S. aureus, EXCETO MRSA VIA DE ADMINISTRAÇÃO: EV UTILIZADA EM INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS COMO FURUNCULOSE, BRONCOPNEUMONIAS, MENINGITES, SEPTICEMIAS, ABSCESSOS, ENDOCARDITE E CELULITE FLEGMONOSA

AMINOPENICILINAS AMPICILINA E AMOXACILINA VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: VO, IM e EV Espectro parecido ao das penicilinas naturais, e GRAM – SENSÍVEIS como H. influenzae, E. coli, Salmonella, Shigella Uso diminuído: RESISTÊNCIA INFECÇÕES SISTEMICAS: enterococo, S. viridans e Listeria PORTADOR DE Salmonella typhi

EFEITOS COLATERAIS HIPERSENSIBILIDADE: ALERGIA, CHOQUE ANAFILÁTICO NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA ALÉRGICA INTOLERÂNCIA GASTROINTESTINAL – ORAIS / DIARRÉIA

RESTRIÇÕES DE USO BOA TOLERÂNCIA ALERGIA PRÉVIA REAJUSTE DE DOSE EM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL GRAVE

OUTRAS PENICILINAS CARBOXIPENICILINAS: CARBENICILINA E TICARCILINA ESPECTRO AMPLIADO PARA GRAM -, PRODUTORAS DE β-LACTAMASE: Enterobacter sp., Proteus indol-positivo e P. aeruginosa UREIDOPENICILINAS: MEZLOCILINA E PIPERACILINA A PIPERACILINA É A PENICILINA COM MAIOR ATIVIDADE CONTRA P. aeruginosa

ALERGIAS Penicilinas Reações de hipersensibilidade Alergias - 10% Choque Anafilático – 0,05% Normalmente são bem toleradas

CEFALOSPORINAS • PRIMEIRA GERAÇÃO SEGUNDA GERAÇÃO TERCEIRA GERAÇÃO QUARTA GERAÇÃO

PRIMEIRA GERAÇÃO Espectro de ação: Gram positivos: S. aureus oxacilina-sensível Streptococcus Orais: Cefalexina, Cefadroxil. Parenterais: Cefalotina, Cefazolina. Uso clínico: Antibiótico-profilaxia peroperatória. Tratam de escolha – infec estafilocócicas de pele e subcutâneo (VO)

SEGUNDA GERAÇÃO Espectro de ação: > para Gram + < para Gram – Orais: Cefaclor, Cefuroxima axetil, Cefprozil Parenterais: Cefuroxima, Cefoxitima. Uso clínico: 1- Cefuroxime/Cefaclor – H. influenzae, M. catarrhalis e N. meningitidis Eficaz para S. pneumoniae e S. pyogenes Infecções respiratórias comunitárias. 2- Cefoxitina – B. fragilis, Enterobactérias. 3- Antibiótico-profilaxia para cirurgias abdômino-pélvica 4- Tratamento de infec. por anaeróbios e Gram negativos.

TERCEIRA GERAÇÃO Espectro de ação: > contra Gram negativos <<< contra Gram positivos Oral: Cefxima, Cefpodoxime. Parenteral: Ceftriaxone, Cefotaxima, Ceftazidima. 1- Sem ação anti-pseudomonas - Ceftriaxone/Cefotaxima Ação contra: Enterobactérias Pneumococo Neisseria meningitidis e N. gonorrhoeae Uso clínico: Meningite bacteriana Pn comunitária Infecção intra-abdominal/pélvica Otite SNC – Sífilis Gonorréia Infecções nosocomiais não causadas por Pseudomonas 2 – Ação anti-pseudomonas – Ceftazidime.

QUARTA GERAÇÃO Parenteral: Cefepime, Cefpirona. Passam com facilidade pelas “porinas da P. aeruginosa < afinidade às beta-lactamases Uso clínico: Infecção nosocomial por Gram negativos multirresistentes. Via adm: Parenteral: Cefepime Cefpiroma

EFEITOS COLATERAIS DAS CEFALOSPORINAS Hipersensibilidade cutânea Diarréia pela toxina da Clostridium difficile Bem tolerada na insuficiência renal

INIBIDORES DA BETA-LACTAMASE  Alternativa de combate à resistência aos antibióticos beta-lactâmicos. Ácido Clavulânico Sulbactam Tazobactam

INIBIDORES DA BETA-LACTAMASE  ÁCIDO CLAVULÂNICO Associado a penicilinas ou cefalosporinas Amplo espectro contra Gram +, Gram -, e anaeróbios Ação antimicrobiana em altas concentrações Inibidor competitivo irreversível

ASSOCIAÇÕES Amoxacilina + Clavulanato = Clavulin® (VO ou EV) Ampicilina + Sulbactam = Unasyn® (EV, IM, ou VO)   USO CLÍNICO: Gram +, Gram -, anaeróbios incluindo B. fragilis Excelente para infecções comunitárias polimicrobianas: pneumonia aspirativa, pé diabético infectado, sinusite crônica Ineficaz contra P.aeruginosa.

ASSOCIAÇÕES Piperacilina + Tazobactam = Tazocin® USO CLÍNICO:   Piperacilina + Tazobactam = Tazocin® USO CLÍNICO: Espectro ampliado para P.aeruginosa. Excelente para infecções nosocomiais como pneumonia Monoterapia empírica no granulocitopênico febril

CARBAPENÊMICOS • IMIPENEM e MEROPENEM   Gram + = S. aureus oxacilina-sensíveis e várias cepas de E.fecalis. Gram - = todos os produtores de beta-lactamases, P.aeruginosa e Acinetobacter sp. Anaeróbios = B.fragilis.  Imipenem: associado à cilastatina (EV e IM) Indutores de beta-lactamases, fazendo G- ficarem resistentes a outros beta-lactamicos Atravessam a barreira hemato-encefálica Alta resistência a beta-lactamases

Uso Clínico: Infecções graves hospitalares por microorganismos com resistência selecionada a outros medicamentos Ainfecções pos-operatoria graves, sepses hospitalares, infecções e, pacientes com neoplasias e DM descompensada. Meropenem: Ação sinérgica com gentamicina: P. aeruginosa vancomicina: estafilococos

EFEITOS COLATERAIS Pequeno risco de convulsões por Imipenem.   Pequeno risco de convulsões por Imipenem. Efeitos semelhantes às Penicilinas e Cefalosporinas.

1. A.L.T., dez anos, 30 kg, três irmãos e pais desempregados, procura pronto atendimento com odinofagia alta há três dias, com dor espontânea em faringe, recusa alimentar e febre baixa (até 38º C). Apresenta tosse discreta e coriza. Mostra edema e intensa hiperemia de amígdalas e faringe, com pontos amarelo-esbranquiçados em amígdalas. Estabeleça o diagnóstico e tratamento. Faringite viral, quadro gripal. Tratamento: anti-inflamatório (Ibuprofeno), ingestão de muitos líquidos, e sintomáticos.

2. O garoto acima foi tratado com Ibuprofeno, recebendo orientações para a casa. Houve uma melhora do estado clínico, e cinco dias depois voltou a ter febre, maior dor em faringe, aumento do volume do pescoço devido a gânglios bilaterais (bastante dolorosos). Não havia mais coriza e nem tosse. Ao exame mostrava-se toxemiado, com palidez intensa, febril (39,1º C), com edema de amígdalas e úvula, além de placas esbranquiçadas e muco locais. Discuta o quadro e proponha tratamento. A faringite viral evoluiu para um quadro de faringo-amigdalite bacteriana, provavelmente pelo S. pyogenes. Tratamento: Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI dose única IM Ou Penicilina V 1.500.000 UI de 6/6 horas VO por dez dias Sintomáticos (anti-térmico caso febre) e gargarejo com água morna e bicarbonato.

3. Iniciado antibiótico oral, sintomáticos e orientações, o menor do caso acima foi encaminhado para casa, mantendo febre até o 4º dia de tratamento, ainda com prostração e aumento da dor em garganta, com pouca aceitação alimentar. Exame mostrou redução dos sinais inflamatórios em orofaringe, mas o pescoço estava globalmente edemaciado e com amígdala direita deslocada para o centro do cavum. Ultrassonografia mostrou coleção em partes moles do pescoço, posterior à laringo-faringe. Discuta diagnóstico e conduta Diagnóstico: Abscesso periamigdaliano (complicação freqüente) Tratamento: Internar o paciente, drenar o abscesso e prescrever ATB EV : Penicilina G cristalina 2.000.000 UI 4/4 h EV diluída no S.F. Amoxacilina + Ac. Clavulânico 1500 mg 12/12 h EV

4. G.V.B., 28 anos, engenheiro civil, portador de Síndrome de Marfam, procura o laboratório de infectologia devido a febre há 15 dias, em investigação há 10 dias, sem conclusão. Refere ainda astenia, anorexia e perda de 3 Kg no período. O exame físico mostrou sopro mitral diastólico rude 4+/6+ (refere já ter previamente um sopro suave devido prolapso), além de palidez e hepato-esplemomegalia discretas. Tem antecedentes de manipulação dentária 9 dias antes do quadro, sem realização de qualquer profilaxia antimicrobiana. Qual sua hipótese diagnóstica? Qual conduta antimocrobiana? Endocardite bacteriana provavelmente por S. viridans ou anaeróbios orais. Tratamento: Penicilina G cristalina 18.000.000 UI EV de 4/4 horas por quatro semanas + Gentamicina 80 mg de 8/8 horas por uma semana.

5- P.L.M., 23 anos, sexo feminino, vinha gripada há 6 dias, quando voltou a ter febre alta, dor torácica, piora da tosse e expectoração cor de tijolo abundante. Ao exame físico mostra-se prostrada e taquipnéica. Macicez em base pulmonar direita, com ausculta pulmonar com estertores crepitantes em mesma região. Qual o diagnóstico provável e quais as melhores opções da conduta antimicrobiana? Diagnóstico : Pneumonia bacteriana ( Pneumonia pneumocócica) Conduta: Orientar a paciente para a ingestão de líquido Prescrever a conduta anti-microbiana Orientar a paciente para retornar em 72 horas. Conduta anti-microbiana: Amoxacilina 500mg VO 8/8h Amoxacilina + Ácido clavulânico 1g VO 8/8 h Penicilina G procaína – 1.2 milhão U , IM 12/12 h

6- Paciente de 12 anos, iniciou cefaléia e vômitos há 2 dias, com febre até 40º C. Procura serviço médico apresentando rigidez de nuca e Kernig positivo. Rash petequial em MMSS e tronco. Líquor com 3000 células com 45% de neutrófilos. Proteína de 90 mg% e glicose de 10 mg%. Bacterioscopia mostra a presença de diplococos gram negativo. Discuta diagnóstico, e conduta antimicrobiana. Diagnóstico: Meningite meningocócica ( líquor células > 1000, célula principal = neutrófilo, pressão liquórica 4+, proteína > 100, glicose >40) Conduta: Penicilina G cristalina 500.000 U/Kg de 6/6 h IV Ceftriaxone ( cef 3a geração) – 2 g IV 12/12 h

7- R.C.S., 20 anos, estudante de medicina, com história de 5 dias de dor abdominal, vômitos e febre. Já tinha procurado PS e fora medicado com sintomáticos. Volta hoje em mal estado geral, toxemiado e hipotenso, com Blumberg positivo. Foi submetido à laparotomia exploradora evidenciando-se apendicite aguda, já com necrose do apêndice e pus presente na cavidade peritoneal. Foi feita apendicectomia, coleta e envio da secreção para cultura e lavagem vigorosa da cavidade com soro fisiológico. Quais os esquemas antimicrobianos possíveis de serem usados? Agentes mais prováveis: Bacilos Gram negativos e Anaeróbios Tratamento – Internação. Manter por 4 a 5 dias: Ceftriaxone 2g/dia + Metronidazol ou Clindamicina ou Cloranfericol 500mg - 8/8h Metronidazol + Aminoglicosídeo (gentamicina) Quinolona + Metronidazol Uso isolado da Cefoxitina 1g 8/8h EV ( gram neg e Anaeróbios- induz resistência)

8- Uma semana após início do tratamento do paciente anterior, ele mantém-se febril, com leucocitose discreta, e US do abdome revela ainda coleção em QID. É checada a cultura que mostrou Pseudomonas aeruginosa, com sensibilidade às cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações, além do Meropenem. Discuta nova abordagem terapêutica. Nova abordagem terapêutica: Ceftazidima - 2g IV, 8/8h + Metronidazol 500mg, 8/8h Cefepime – 2g IV 12/12h + Metronidazol 500mg, 8/8

9- J.K.F., 33 anos, mecânico desempregado, usuário ativo de cocaína injetável, HIV positivo, CD4 240 células/mm3, sem tratamento antiretroviral. Procura serviço com queixas de febre, tosse produtiva, estertores subcrepitantes bilaterais à ausculta pulmonar. Radiografia do tórax mostra múltiplas lesões em ambos pulmões, arredondadas e uma delas com nível hidro-aéreo. Discuta diagnóstico e tratamento. Diagnóstico: Pneumonia bacteriana por Staphylococcus Hemocultura, ecocardiograma Tratamento: Oxacilina 2g EV de 4/4h por 10 a 14 dias.

Leptospirose – forma ictérica. Conduta: 10- K.M.L., 30 anos, professora, natural e procedente de Vila Velha, há 10 dias quando estava trabalhando foi surpreendida por uma enchente na escola em que leciona, próximo a um córrego. Participou de um mutirão para salvar equipamentos da escola, tendo intenso contato com a água da enchente. Hoje chega ao PS com queixas de febre, cefaléia e intensa mialgia há 5 dias, e há 12 horas observou icterícia e diminuição do volume urinário. Tem Hb=12,0, leucócitos=11200, plaquetas=80.000, AST=180, ALT=130, creatinina=2,1, K+=3,0 e CPK=450. EAS com 7 piócitos e numerosas hemácias. Qual é a principal hipótese diagnóstica? Discuta o tratamento. Diagnóstico: Leptospirose – forma ictérica. Conduta: Hidratação – com Ringer Simples ou Soro Fisiológico Diálise peritoneal nas primeiras 24 horas- Preservar a função renal. Penicilina G cristalina 1 milhão U - EV 4/4h durante 7 dias Ampicilina 1g , EV 6/6h, durante 7 dias. Amoxacilina 500mg VO 8/8h ; 1g IV 8/8h Eritromicina 500mg , VO 6/6h

11- J.M.S., casado, 34 anos, vem ao ambulatório de DST referindo lesão ulcerada endurecida e indolor em sulco bálano-prepucial. Apresenta na ocasião VDRL=1/64. Sua esposa está grávida e refere alergia a penicilina (reação alérgica da pele há cerca de 10 anos). Qual o diagnóstico? Faça o tratamento e conduta para o casal. Comente riscos na alergia à penicilina e conduta recomendada. Diagnóstico: Sífilis Primária Tratamento: Homem: Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM (Dose única) Mulher: VDRL Teste cutâneo de sensibilidade Dessensibilização Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM (Dose única) Conduta para o casal: Uso de preservativo de látex.

12- Paciente de 22 anos, procura médico com febre, otalgia e saída de secreção purulenta em ouvido esquerdo. Ao exame otoscópico observa-se ruptura de membranas timpânicas bilateralmente. Discuta os agentes envolvidos e conduta antimicrobiana. Diagnóstico: Otite Média Crônica Agentes mais comuns: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Staphylococcus e Bacilos Gram negativos. Conduta anti-microbiana Amoxacilina + Ácido Clavulânico = 500mg de Amoxa + 125 mg de Clavulanato) 8/8h VO Cefaclor VO 500mg 8/8h VO (Cefalosporina de 2a geração) Quinolonas. Além disso, faz-se necessário o uso de sintomáticos.

13- L.S.A., 33 anos, casada, refere febre com cefaléia frontal e retro-orbitária há 5 dias, após quadro gripal. Há 48 horas com descarga nasal purulenta. Tosse seca freqüente em especial à noite. Ausculta pulmonar normal. Discuta agentes possíveis e indique o tratamento. Agentes possíveis Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes. Conduta: Uso de sintomáticos, além de: Amoxacilina VO 500mg 8/8h por 10-14 dias Amoxacilina + Clavulanato 500 mg VO 8/8 h Levofloxacina ( 1 comp 500 mg VO / 1x dia) Cefalosp de 2a geração : Cefuroxime axetil - 500mg VO 12/12h.

14- M.J.S.D., 63 anos, feminina, cardiopata, com revascularização do miocárdio (com safenectomia à direita) há 3 anos. Volta ao serviço hoje com queixas de febre há 3 dias, com dor, edema e hiperemia da perna direita. Refere ter cortado unhas e cutículas 2 dias antes do quadro. Trate a paciente. Diagnóstico: Erisipela por Estreptococos da Grupo A ou Estáfilococos. Tratamento: Início: Internar a paciente e iniciar tratamento com ATB Cefalotina 1g EV 4/4h - durante 3 a 5 dias. Após alta hospitalar: Cefalexina oral 500mg 4/4h, até completar 10 dias.

15- M.B.N. procura um Pronto Socorro com história de angina de recente começo, com dor prolongada e ECG com supra-desnivelamento de ST. Faz cateterismo coronariano de urgência sendo observada obstrução importante em vários seguimentos. É indicada revascularização miocárdica de urgência. Deve-se usar algum antibiótico frente à cirurgia? Profilaxia antimicrobiana: Sim. Risco de infecções. Agentes mais comuns: germes de pele ( Stphylococcus aureus, S. epidermidis) Antimicrobiano: Cefazolina 2g EV 3/3h, na indução anestésica Cefalotina 2g EV 2/2h, na indução anestésica

16- S.A.N., 30 anos, no quinto mês de gestação, inicia há 5 dias um quadro de dor lombar, febre, vômitos e queda do estado geral. Nota urina mais escura e disúria. Ao exame encontra-se febril, prostada, útero gravídico na CU, com PPL positiva à direita. EAS com piócitos incontáveis. Estabeleça o diagnóstico e conduta. Diagnóstico: Infecção do trato urinário alto – Pielonefrite Aguda. Bacilos mais freqüentes: E. coli, Klebsiella, Proteus. Conduta: Internação, urocultura, hidratação, antibiograma Cefotaxima ou Ceftriaxone EV , 2 g/dia 7-10 dias

17- Paciente com 53 anos, no 4º ciclo de QT para Ca de ovário, é admitida no hospital em quadro de febre de 40º C há 2 dias. Nega outras queixas e não há quaisquer pistas que permitam o diagnóstico de causa da febre. Exame físico normal, exceto pela febre. RX de tórax normal, EAS sem alterações, hemograma com 1600 leucócitos, 400 granulócitos, Hb=11, Htc=34 e plaquetas=195.000. Defina condutas e opções terapêuticas. Neutropênico febril Conduta: Suspender QT até melhorar; internação , hemocultura, hidratação. Opções Terapêuticas: Cefalosporina de 4 geração Cefepime – 2g 12/12h - EV Cefalosporina de 3 geração Ceftazidima 2g EV 8/8 h + Aminoglicosídeo (Amicacina) 1g, 1 x ao dia Piperacilina + Tazobactam

18- A paciente supra-citada, a despeito da terapia antimicrobiana instituída, evolui com piora do estado geral, sepse, choque e ARDS, sendo transferida para CTI e submetida à ventilação mecânica no 3º dia de internação. No quinto dia de antibioticoterapia, ainda mantém febre e choque, com recuperação parcial dos neutrófilos às custas do uso de Granulokine. Estabeleça nova conduta antimicrobiana. Nova conduta anti-microbiana: Meropenem – 1g , EV de 8/8h, diluído em 50ml de SF + Vancomicina 1g EV 12/12 h diluído em 100 ml de soro fisiológico ou soro glicosado Imipenem – 500mg, EV de 6/6h (> custo) Associar com : Anfotericina B (anti-fúngico). Além disso: Urocultura + Hemocultura + Cultura do Líquor.