Acidente Vascular Cerebral agudo em Pediatria Versão Portuguesa: Marta Moura, MD Paulo Oom, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (Hospital S. Maria – Lisboa – Portugal) Versão Original: Kshama Daphtary, MD Pediatric Critical Care Medicine University Medical Center Las Vegas, Nevada p.oom@oninet.pt manuelacorreia@netcabo.pt

INTRODUÇÃO Em adultos Elevada morbilidade e mortalidade “Enfarto cerebral/AVC” Em crianças, A sua raridade contribui para uma certa relutância em considerar o diagnóstico Cada vez mais se pensa que os enfartos ocorrem em maior número do que se suspeitava Várias causas População heterogénea dificulta investigação clínica

INCIDÊNCIA A incidência é de 1.2 a 2.52/100,000 crianças / ano ADULTOS 80% 20% ISQUÉMICO HEMORRÁGICO A incidência é de 1.2 a 2.52/100,000 crianças / ano ADULTOS 55% 45% CRIANÇAS ISQUÉMICO HEMORRÁGICO

DEFINIÇÃO AVC: défice neurológico focal de causa vascular com duração > 24 horas Acidente isquémico transitório (AIT): episódio semelhante mas por um período de tempo mais curto

ETIOLOGIA DO ENFARTO ISQUÉMICO Doença cardíaca Cardiopatia congénita Endocardite infecciosa Doença vascular Arritmias Hematológico Drepanocitose Coagulopatia hereditária Doenças mieloproliferativas Vasculopatia primária Displasia fibromuscular Infecções Arterite de Takayasu Lupus (LES) e outras doenças autoimunes Vasculite infecciosa Trauma Traumatismo fechado da faringe posterior Rotação ou luxação da coluna cervical

ETIOLOGIA DO ENFARTO ISQUÉMICO Cirurgias ECMO Cirurgia cardíaca Cateterismo cardíaco Angiografia cerebral Síndromes neurocutâneos Neurofibromatose Esclerose tuberosa Sturge Weber Metabólico Homocisteinúria MELAS Fármacos Tóxicos (cocaína) Simpaticomiméticos Contraceptivos orais L-asparaginase

ETIOLOGIA DO ENFARTO HEMORRÁGICO Diátese hemorrágica Défices de factores coagulação Trombocitopénia CID Leucemia Policitémia Anticoagulantes, trombolíticos Vasculite Malformações vasculares MAV Telangiectasia capilar Aneurismas Sacular Infeccioso Hipertensão

FISIOPATOLOGIA Embolia cerebral Trombose arterial Trombose venosa Hemorragia intraparenquimatosa Enfarto lacunar Hemorragia subaracnoideia Cerebrovascular diseases have traditionally been classified by pathophysiologic mechanisms of vascular dysfunction as: cerebral embolism, arterial thrombosis, venous thrombosis and intraparenchymal hemorrhage.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Centro: área central onde a isquémia é grave e o enfarto se desenvolve ràpidamente Penumbra: área perfundida à periferia e que envolve o centro; tem capacidade para recuperar se a perfusão for restabelecida ràpidamente Penumbra (Débito 20 – 50 mL/100 g/min) Centro (Débito 0 – 12 mL/100 g/min)

FISIOPATOLOGIA Interrupção completa da perfusão cerebral Supressão da actividade eléctrica ao fim de 12-15 segundos Inibição da excitação transsináptica em 2- 4 minutos Inibição da excitabilidade eléctrica em 4- 6 minutos Redução do metabolismo inicia-se pouco tempo depois

FISIOPATOLOGIA Neurónios e glia sobrevivem mas sem função durante pelo menos 30 minutos antes de haver morte celular A possibilidade de que o restabelecimento de perfusão no intervalo entre a perda de actividade neuronal e a morte tecidular pode restaurar a função é a base para a terapêutica do enfarto cerebral em evolução

O que se passa a nível molecular no SNC, durante a isquémia Ref: Drug Therapy: Treatment of acute ischemic stroke. Brott T., Bogousslavsky J. N Engl J Med 2000; 343:710- 22 Copyright © 200x2000 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

FACTORES QUE INFLUENCIAM O TAMANHO DO ENFARTO ISQUÉMICO Tempo de envolvimento? Vascularização colateral Pressão de perfusão Oxigenação tecidular Fornecimento de glicose Acumulação de ácido láctico, neurotransmissores, radicais livres, superóxidos

FACTORES QUE INFLUENCIAM O TAMANHO DO ENFARTO ISQUÉMICO Temperatura tecidular local Desenvolvimento de edema cerebral Oclusão venosa

QUADRO CLÍNICO Hemiparésia (91%) Sinais hemisensoriais Defeitos dos campos visuais Paralisia ocular ou rotação da cabeça  extenso enfarto supratentorial Cefaleias  dissecção arterial, trombose venosa cerebral Convulsões  trombose venosa cerebral Perda de consciência  hemorragia cerebral, enfarto extenso território da ACM, enfarto fossa posterior

QUADRO CLÍNICO Embolia Perda súbita de função Sintomas dependem da localização e tamanho do vaso ocluído Muitas vezes associado a doença cardíaca Trombose arterial Sintomas prodrómicos, AITs, curso intermitente

QUADRO CLÍNICO Trombose venosa Cefaleias  PIC Alteração do estado de consciência Sinais neurológicos focais Hemorragia intraparenquimatosa Início súbito de cefaleias, vómitos, deterioração de função Por vezes achados mais subtis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tumores Traumatismo Infecção SNC Doenças desmielinizantes Parésia de Todd Enxaqueca

AVALIAÇÃO NA SUSPEITA DE ENFARTO CEREBRAL Neuroimagiologia RMN e AngioRM TAC Angiografia convencional Punção lombar

AVALIAÇÃO NA SUSPEITA DE ENFARTO CEREBRAL Em caso de hemorragia Estudo da coagulação e plaquetas Angiografia convencional se não houver diátese hemorrágica Em caso de enfarto com distribuição vascular Hemograma, VS Ferro, folato, electroforese de Hb Proteína S, proteína C

AVALIAÇÃO NA SUSPEITA DE ENFARTO CEREBRAL Anti-trombina III,cofactor de heparina II, plasminogénio, Factor von Willebrand, factor VIII, factor XII, anticoagulante lúpico Anticorpos anticardiolipina Factor V Leiden e resistência à proteína C activada Gene protrombina 20210 Homocisteína total ( e gene MTHFR termolábil, folato sérico, B6, B12) Colesterol em jejum, triglicéridos, Lipoproteína Lp(a)

AVALIAÇÃO NA SUSPEITA DE ENFARTO CEREBRAL Excluir infecção- Serologias Mycoplasma, Chlamydia, Helicobacter, Borrelia Serologias e pesquisa do vírus herpes/ varicella zoster no LCR Estudo do sono ECG, ecocardiograma, radiografia tórax Em caso de enfarto no território vertebrobasilar Radiografia da coluna cervical em flexão e extensão

AVALIAÇÃO NA SUSPEITA DE ENFARTO CEREBRAL Em caso de enfarto sem uma distribuição vascular típica Lactato no LCR Amónia plasma e aminoácidos Ácidos orgânicos urina Ecocardiograma Anticorpos antifosfolípidicos Em caso de não haver enfarto EEG

NEUROIMAGIOLOGIA Imagem do cérebro Será enfarto? Enfarte isquémico ou hemorrágico? Onde está? Que tamanho tem? Que tempo tem? Imagem dos vasos Há oclusão? Onde? Que gravidade? Patológico? Outras lesões vasculares?

NEUROIMAGIOLOGIA-TAC Enfarto cerebral pode ser identificado ao fim de 5h desde o início dos sintomas mas os sinais podem ser subtis Avaliação 24h depois mostra hipodensidade em 60% dos casos Sinais precoces: “obscuração” do núcleo lentiforme Perda da “fita insular” (reflecte alterações isquémicas precoces na distribuição da ACM e da ACI)

NEUROIMAGIOLOGIA-TAC Efeito de massa precoce pode ser detectado nas primeiras horas Enfartos extensos do território da ACM: apagamento dos sulcos corticais, apagamento do corpo do ventrículo lateral Enfartos cerebelosos: apagamento dos sulcos cerebelosos e cisterna quadrigémia, efeito de massa no IV ventrículo Embolia vascular intracraniana pode ser detectada na TAC sem contraste como estrutura hiperdensa duma artéria major por ex. “sinal da ACM hiperdensa”

NEUROIMAGIOLOGIA-TAC Diagnóstico de hemorragia intracraniana (HIC) aguda em 100% dos casos Hemorragia dos gânglios basais profundos: hipertensão HIC basal frontal: traumatismo craniano, rotura de aneurisma HIC aguda com efeito de massa e extensa área envolvente de edema hipodenso: tumor com hemorragia Hemorragias lobares: rotura de malformações vasculares, simpaticomiméticos, trombolíticos ou anticoagulantes Hemorragias cerebelosas com efeito de massa na fossa posterior e hidrocefalia supratentorial : drenagem cirúrgica emergente Hemorragia talâmica e hidrocefalia ventrículo lateral: ventriculostomia urgente

NEUROIMAGIOLOGIA-TAC Permite visualizar a presença de efeito de massa, hemorragia ventricular e hidrocefalia 96% sensibilidade no diagnóstico de hemorragia sub aracnoideia

NEUROIMAGIOLOGIA-RMN Maior sensibilidade do que a TAC na detecção precoce de enfartos e transformação hemorrágica, sinais precoces de edema cerebral e efeito de massa Útil na identificação de enfartos da circulação posterior, de pequenas hemorragias e tempo de evolução da hemorragia Menos acessível, mais cara, menos fiável na identificação da hemorragia intracraniana aguda, contra-indicada em mais doentes (implantes de metal, pacemakers, etc)

NEUROIMAGIOLOGIA Duplex e Doppler Transcraniano RMN Funcional AngioRM Angiografia convencional Estudos de fluxo e metabolismo cerebral

ALGORITMO DIAGNÓSTICO SUSPEITA DE ENFARTO Défices neurológicos agudos focais Não Não é AVC TAC Hemorragia Angiografia Estudos para enfarto hemorrágico Baixa densidade ou normal J of Child Neurology/ July 1993/ 217 Estudo de enfarto isquémico

AVALIAÇÃO ABC e sinais vitais Avaliação médica global Avaliação neurológica sumária Brief Emergency Neurological Evaluation: Stroke screen or scale Time of onset of stroke signs Level of consciousness Type of stroke (hemorrhagic vs. nonhemorrhagic) Location of stroke (carotid vs. vertebrobasilar) Severity of stroke

TRATAMENTO DO ENFARTO AGUDO OBJECTIVOS Recuperação rápida e manutenção do fluxo sanguíneo nas áreas de isquémia Minimizar a lesão cerebral Prevenção/tratamento de complicações agudas Medidas de suporte Não há estudos aleatórios e controlados em crianças Dados de eficácia, dose e segurança inadequados

TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA EV Alteplase ev em doentes seleccionados que podem ser tratados nas primeiras 3 horas após o início do enfarto isquémico Probabilidade de morte ou sequelas no final do seguimento diminuiu em 44% comparando com placebo (IC 95%: 18-48) “Odds ratio” de hemorragia intracraniana sintomática 3.1 (IC 95% 2.3-4.2), hemorragia intracraniana fatal 3.6 (IC 95% 2.3-5.7)

TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA EV EM CRIANÇAS Análise de 203 crianças tratadas com trombolíticos para complicações trombóticas não cerebrais: desaparecimento do trombo em 80%, hemorragia minor em 54%, HIC em 1 criança; 29 crianças tratadas com t-PA no Hospital Sick Children de Toronto: dissolução do coágulo em 79%, quase 25% com hemorragia que necessitou de transfusão

TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA INTRA-ARTERIAL Opção para doentes seleccionados com enfarto isquémico major por oclusão da ACM nas primeiras 6 horas Não aprovado pela FDA

TERAPÊUTICA ANTI-TROMBÓTICA Começar nas primeiras 48 horas após o enfarto isquémico excepto se está programada terapêutica trombolítica Aspirina 2- 3 mg/kg/dia Diminui probabilidade de recorrência de enfarto durante o tratamento em 13% (IC 95% 3-21%) Diminui probabilidade de morte ou sequelas no final do seguimento em 5% (IC 95% 1-9%)

ANTICOAGULANTES O uso de heparina, heparina de baixo peso molecular ou heparinoides não está recomendado após enfarto isquémico Maior risco de transformação hemorrágica do enfarto

ESTRATÉGIAS NEUROPROTECTORAS Incluem antagonistas dos canais de cálcio, antagonistas de glutamato, barbitúricos, inibidores da Sintetase do óxido nítrico, inibidores de radicais livres, gangliosido GM-1 , etc. Actualmente, nenhum é recomendado

AUMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO Inclui hemodiluição iso ou hipervolémica Ainda não foi provado que é eficaz

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS AGUDAS 25% dos casos agravam nas primeiras 24 horas Monitorizar sinais vitais e estado neurológico Vigiar: Edema cerebral e aumento de PIC Convulsões Conversão em enfarto hemorrágico

EDEMA CEREBRAL 10- 20% desenvolvem edema cerebral que leva a deterioração Pico aos 3-5 dias Valor da monitorização da PIC não está estabelecido Recomenda-se osmoterapia e hiperventilação Corticosteroides não são eficazes Ventriculostomia, descompressão cirúrgica e evacuação de um enfarto extenso podem ser “life-saving”

CONVULSÕES Na ausência de convulsões, o uso profiláctico de anticonvulsivantes não é recomendado

MEDIDAS DE SUPORTE Manter temperatura normal Manter saturações de oxigénio > 95% Manter glicémia < 300 mg/dl Corrigir hipoglicémia Tratamento de hipertensão - controverso Nos adultos, não tratar excepto se PA sistólica > 200-220 ou diastólica > 120 no enfarto isquémico ou > 180/105 no enfarto hemorrágico Fármacos usados: labetalol, nicardipina

MEDIDAS DE SUPORTE Planear reabilitação Nutrição e avaliação da deglutição Mobilização precoce para reduzir risco de pneumonia de aspiração, tromboembolismo venoso, escaras de pressão e contracturas

FACTORES PREDICTIVOS DE MAU PROGNÓSTICO ASPECTOS CLÍNICOS Perda de consciência Temperatura > 38,5°C Elevação grave de PA? Doença de grandes vasos DADOS LABORATORIAIS Glutamato no plasma > 200 mol / L PCR > 10.1 mg / L glicémia < 7 mmol / L (sem t-PA), > 6,6 mmol / L prevê HIC (t-PA) Plaquetas < 150.000 / L predispõe a HIC

FACTORES PREDICTIVOS DE MAU PROGNÓSTICO INVESTIGAÇÕES IMAGIOLÓGICAS TAC: Sinal da ACM hiperdenso > 33% densidade do território da ACM ACM+ACA, ACP ou AChA hipodensidade Doppler Transcraniano : oclusão, sem fluxo Ecografia carótidas: estenose ou oclusão SPECT: ausência de fluxo cerebral (rCBF) Angiografia: ACI “T”, ACM proximal ou oclusão da AB, sem colaterais RMN: DWI (difusão) e PWI (perfusão) com grandes alterações AngioRM: ACM baixo débito

PROGNÓSTICO Sobrevivência no primeiro mês: Após enfarto isquémico: 85- 95% Após enfarto hemorrágico: 60- 80% Prognóstico melhor em crianças do que em adultos Défice residual em > 75% casos Défices: hemiparésia, dificuldades de aprendizagem, atraso mental, convulsões, perturbações do movimento

PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIA Enfarto isquémico recorre em 6-20% dos casos e em mais de 60% das crianças com drepanocitose Na drepanocitose Transfusões regulares para manter HbS < 30% Considerar transplante medular Considerar hidroxiureia se não é possível manter transfusões regulares

PREVENÇÃO DA RECORRÊNCIA No Moya Moya Considerar revascularização Nos homozigóticos do gene MTHFR termolábil Suplemento com vitamina complexo B

PREVENÇÃO DA RECORRÊNCIA Em crianças com dissecção arterial extracraniana Considerar anticoagulação Em caso de doenças protrombóticas Nos outros com doença cerebrovascular Aspirina em baixa dose (1-3 mg/ kg/ dia)

PREVENÇÃO DA RECORRÊNCIA Para todos os doentes Conselhos para prevenir factores de risco na vida adulta: tabaco, exercício, dieta Medição anual da PA

FIM