NOMENCLATURA DAS LESÕES CERVICAIS UNIP – Assis Profa. Dra. Renata Bittencourt

HISTÓRICO Papanicolaou criou uma nomenclatura que procurava expressar se as células observadas eram normais ou não, atribuindo-lhes uma classificação. Classe I indicava ausência de células atípicas ou anormais; Classe II, citologia atípica, mas sem evidência de malignidade; Classe III, citologia sugestiva, mas não conclusiva, de malignidade; Classe IV, citologia fortemente sugestiva de malignidade; Classe V, citologia conclusiva de malignidade.

HISTÓRICO O termo displasia foi introduzido na classificação, levando em conta alterações histológicas correspondentes, identificando displasias leves, moderadas e severas. Displasia: É uma desorganização celular onde há alterações no tamanho, na forma, na organização e n° de mitoses aumentado. Ultrapassa o limite de adaptação ocasionando lesões que podem ser reversíveis ou irreversíveis.

DISPLASIAS

HISTÓRICO Todos os graus eram grosseiramente referentes à classe III de Papanicolaou, correlacionando também a IV com carcinomas escamosos in situ. A classe V continuou a indicar carcinoma invasor, Pela primeira vez, deu-se ênfase a alterações celulares, devido à ação do papilomavírus humano (HPV), relatando-se a coilocitose. Coilocitose significa célula abaulada , vacuolizada com núcleos localizados na periferia da célula..

Coilocitose

Coilocitose

HISTÓRICO Em uma etapa posterior, estabeleceu-se o conceito de neoplasia intraepitelial e, no caso da cérvice uterina, de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) subdividida em três graus, que se mantém para os diagnósticos histológicos. A classificação citológica mais atual do esfregaço cervical é o Sistema de Bethesda.

Sistema de Bethesda Incorporou vários conceitos e conhecimentos adquiridos que, resumidamente, são: Diagnóstico citológico deve ser diferenciado para as células escamosas e glandulares; Inclusão do diagnóstico citomorfológico sugestivo da infecção por HPV, dividindo-as em lesões intraepiteliais de baixo (LSIL) e alto (HSIL) graus, ressaltando o conceito de possibilidade de evolução para neoplasia invasora; A introdução da análise da qualidade do esfregaço.

Sistema de Bethesda EPITÉLIO ENDOCERVICAL METAPLÁSICO MOSTRANDO   NIC I +  CONDILOMA EPITÉLIO  PLANO  ESTRATIFICADO  NÃO-CORNEIFICADO   NORMAL  (da ectocérvice)

CONDILOMA  PLANO  VIRAL   As alterações do condiloma plano viral são vistas nas camadas superficiais do epitélio e caracterizam-se por atipias nucleares (os núcleos ficam hipercromáticos e de forma e tamanho irregular, às vezes parecendo 'amassados'), e halo claro em volta do núcleo, o que se chama coilocitose (koilos = buraco). O conjunto é designado atipias coilocitóticas. É frequente também a binucleação. 

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC) OU DISPLASIA DO COLO UTERINO.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC) OU DISPLASIA DO COLO UTERINO

Avaliação pré-analítica Amostra rejeitada por Ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco. Identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário. Lâmina danificada ou ausente. Causas alheias ao laboratório (especificar). Outras causas (especificar).

Nomenclatura para Adequabilidade da amostra satisfatória : Designa amostra que apresente células em quantidade suficiente, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualização permita uma conclusão diagnóstica. insatisfatória

Insatisfatória para avaliação oncótica Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregaço). Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregaço) por presença de: a) Sangue. b) Piócitos. c) Artefatos de dessecamento. d) Contaminantes externos. e) Intensa superposição celular. f) Outros (especificar).

Epitélios possivelmente representados na amostra Escamoso. Glandular (não inclui o epitélio endometrial). Metaplásico.

Adequabilidade da amostra No atual Sistema de Bethesda, a adequabilidade da amostra também está colocada nesses dois parâmetros. Contudo, nesse sistema, a caracterização da junção escamocolunar (JEC) faz parte dessa definição; Na maturidade sexual, é frequente situar-se, essa junção, por fora do canal cervical, formando a eversão ou ectopia, chamada clinicamente de mácula rubra durante o exame especular. No climatério, a junção escamo-colunar se faz no interior do canal cervical.

JEC

Diagnóstico descritivo Dentro dos limites da normalidade, no material examinado. • Alterações celulares benignas. • Atipias celulares.

Dentro dos limites da normalidade, no material examinado Diagnóstico completamente normal.

Alterações celulares benignas (ativas ou reparativas) Inflamação sem identificação de agente Caracterizada pela ação de agentes físicos, os quais podem ser radioativos, mecânicos ou térmicos e químicos, como medicamentos, quimioterápicos e acidez vaginal sobre o epitélio glandular. Ocasionalmente, podem-se observar alterações em decorrência do uso do dispositivo intrauterino (DIU), em células endometriais. Casos especiais do tipo exsudato linfocitário ou reações alérgicas, representadas pela presença de eosinófilos, são observados.

Atipia glandular por dispositivo intrauterino. Pequeno grupo de epitelio glandular com vacuolizaçao nuclear. Pode resultar em um adenocarcinoma

Alterações celulares a Radioterapia ou Quimioterapia

Resultado indicando metaplasia escamosa imatura A palavra imatura, em metaplasia escamosa, foi incluída na Nomenclatura Brasileira, buscando caracterizar que essa apresentação é considerada como do tipo inflamatório, entretanto o epitélio, nessa fase, está vulnerável à ação de agentes microbianos e, em especial, do HPV.

Metaplasia Imatura – Uso do DIU Presença de citoplasma multivacuolizados.

Metaplasia – Uso do DIU

Resultado indicando reparação Decorre de lesões da mucosa com exposição do estroma e pode ser determinado por quaisquer dos agentes que indicam inflamação. É, geralmente, a fase final do processo inflamatório, momento em que o epitélio está vulnerável à ação de agentes microbianos e, em especial, do HPV.

Resultado indicando atrofia com inflamação Na ausência de atipias, é um achado normal no período climatérico.

Resultado indicando radiação Nos casos de câncer do colo do útero, o exame citopatológico deve ser realizado para controle de possível neoplasia residual ou de recidiva da neoplasia após tratamento radioterápico.

Microorganismos BACILOS DE DÓDERLEIN Leipzig 1892 – bacilo gram-positivo – maioria pertence ao Lactobacillus acidophilus. Morfologia: bastonete; pH vaginal ácido: citólise das células intermediárias – conversão do glicogênio em ácido lático.

BACILOS DE DÓDERLEIN

TRICOMONAS (TRICHOMONAS VAGINALIS) Sensibilidade do método de Papanicolaou para a identificação de T. vaginalis 60-70%. O T. vaginalis é um protozoário oval ou piriforme, anaeróbio facultativo, flagelado, e que possui movimento contínuo característico. É responsável por cerca de 10 a 15% dos corrimentos genitais infecciosos

TRICOMONAS (TRICHOMONAS VAGINALIS) Infecta principalmente o epitélio escamoso do sistema genital Estudos demonstraram que o T. vaginalis favorece a transmissão do HIV, tanto pelas lesões e sangramento de mucosa que produz, como pela estimulação de reação inflamatória, atraindo para o local infiltração de leucócitos, inclusive Linfócitos T CD4+ e macrófagos (células alvo do HIV). 

TRICOMONAS (TRICHOMONAS VAGINALIS)

Candida Albicans Corresponde cerca de 80 a 90% de candidíase vulvovaginal; Fatores de predisposição: Gestação, diabetes tratamentos prolongados com antibióticos e imunossupressores; Uso de anticoncepcionais orais Morfologia: micélias – pseudohifas; Vaginite: prúrido esbranquiçado - com leucorréia.

Vírus Herpes Simples O herpes simples é moléstia infecto-contagiosa crônica e, por vezes, recorrente, tendo como agente etiológico duas cepas diferentes do vírus herpes simples (HSV). O herpes genital é uma infecção viral transmitida sexualmente que afeta a pele ou as membranas mucosas dos genitais. O herpes genital é causado por dois vírus: Vírus do herpes simples tipo 2 (HSV2) (80 % dos casos) Vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1) (20% dos casos)

Vírus Herpes Simples

Vírus Herpes Simples Corte histológico de uma lesão cervical. Causada por herpes . As células epitelias na superfície mostram numerosas inclusões intranucleares.

Chlamydia trachomatis A Chlamydia trachomatis é uma bactéria gram negativa de transmissão sexual, causadora da clamidíase. Esta bactéria vive obrigatoriamente dentro da célula do hospedeiro por ser incapaz de sintetizar ATP. Tem um período de incubação de 1-2 semanas ou mais, podendo ser assintomática e persistir durante vários anos.  Vulvovaginites, cervicites, uretrites e inflamação pélvica.

Chlamydia trachomatis Cocos e infiltrado inflamatório

Citomegalovírus (CMV) Citomegalovírus são Herpes-vírus com alta especificidade com relação ao hospedeiro; Características: células grandes, que apresentam inclusões intranucleares.

CITOLOGIA DAS LESÕES INTRAEPITELIAIS ESCAMOSAS Profa. Dra. Renata Bittencourt

Atipias celulares Células atípicas de significado indeterminado Escamosas (ASC): Possivelmente não neoplásicas (ASC-US de Bethesda). Não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H de Bethesda). Glandulares (AGC): Possivelmente não neoplásicas. Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau.

Atipias celulares De origem indefinida: - Possivelmente não neoplásicas. - Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau.

Em células escamosas a) Lesão intraepitelial de baixo grau - (LSIL, do inglês lowgrade squamous intraepithelial lesion) (compreendendo efeito citopático pelo HPV e NIC grau I). b) Lesão intraepitelial de alto grau - (HSIL, do inglês high-grade cervical squamousintraepithelial lesion) (compreendendo NIC graus II e III). c) Lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão. d) Carcinoma epidermóide invasor.

Lesão intraepitelial de baixo grau Compreende o efeito citopático pelo HPV e NIC grau I

HPV A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é a doença sexualmente transmissível mais frequente da atualidade; Identifica-se mais de 100 tipos de HPV, dentre os quais aproximadamente 40 são responsáveis pela infecção do trato genital e, destes, 15 são carcinogênicos. As infecções pelos HPV dos tipos 6 e 11 são as principais responsáveis pelas verrugas genitais, enquanto os tipos 16 e 18 são encontrados em 70% dos cânceres cervicais.

Os genes L codificam proteínas do capsídeo viral e os genes E codificam proteínas com funções reguladoras da atividade celular.

HPV Os principais métodos utilizados para definir a conduta apropriada nas lesões HPV induzidas incluem a citopatologia oncótica, a colposcopia e o teste de DNA do HPV, mas existem divergências quanto às indicações para cada um deles. Geralmente, as pacientes que apresentam LSIL são acompanhadas pela repetição periódica do Papanicolaou.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO MOLECULAR PARA HPV Dot Blot Southern Blot PCR Captura híbrida Sequenciamento Hibridização in situ PCR in situ

Biópsia Biopsia cervical mostrando uma lesão intraepitelial de baixo grau (NIC grau 1) com perda da polaridade celular e atipia nuclear ligeira.

Biópsia Biopsia cervical mostrando uma lesão intraepitelial de alto grau (NIC 2).

Biópsia Biopsia cervical mostrando uma lesão intraepitelial de alto grau (NIC 3) com perda da polaridade e hiperplasia com atipias celulares até a superfície epitelial.

Lesão intraepitelial de baixo grau Presença de coilocitose (aumento do núcleo e da relação núcleo: citoplasma), binucleação, irregularidade nuclear, hipercromasia nuclear e halo claro peri-nuclear).

Efeito citopático pelo HPV

Efeito citopático pelo HPV e neoplasia intraepitelial cervical grau II (ou NIC 2, displasia moderada). Presença de coilocitose, além de perda da polaridade e mitoses no terço médio do epitélio.

Efeito citopático pelo HPV e neoplasia intraepitelial cervical grau III (ou NIC 3, displasia acentuada). Perda da polaridade e mitoses no terço superior do epitélio.

Câncer de Colo Uterino O câncer do colo do útero é o terceiro tipo mais comum de câncer feminino. Este câncer pode ser classificado como pré-invasivo ou invasivo.  O câncer pré-invasivo é aquele que varia de mudanças anormais mínimas para o câncer em que o colo uterino contém células proliferativas anormais. Este tipo de câncer tem de 75% a 90% de chances de cura se descoberto a tempo e tratado de forma correta; caso contrário, pode passar ao estágio invasivo. 

Câncer de Colo Uterino No câncer invasivo, as células cancerígenas penetram na camada mais funda de tecido cervical e podem chegar a certas estruturas pélvicas diretamente, isto é, por contiguidade (contato, proximidade), ou indiretamente, pelo sistema linfático. Quase todos casos de câncer cervical invasivo são chamados de carcinoma de células escamosas. Normalmente, este câncer invasivo ocorre entre mulheres de 30 a 50 anos, raramente aparecendo antes dos 20 anos.   

Câncer de Colo Uterino Início precoce da relação sexual relações sexuais antes dos 16 anos, muitas gestações; Promiscuidade sexual Baixo nível-sócio econômico Lesão cervical de qualquer etiologia Hábito de fumar Carência nutricional Agentes imunossupressores HPV Fatores genéticos, hormonais e outros

Sintomas O câncer no estágio pré-invasivo não apresenta sintomas específicos. Já no estágio invasivo, ocorre hemorragia vaginal, corrimento vaginal persistente, além de dor e sangramento após o ato sexual. Em estágios avançados, a doença pode causar dor pélvica, perda de apetite, perda de peso e anemia.

Citologia: Carcinoma de Células Escamosas Critérios de malignidade Aumento do tamanho do núcleo Aumento da cor do núcleo (hipercromasia) Contorno irregular do núcleo Nucléolo aberrante Distribuição irregular da cromatina Espaços nucleares vazios Presença de mitoses atípicas Nucléolos múltiplos Multinucleação Espessamento da membrana nuclear

Carcinoma de Células Escamosas É um tumor maligno, invasivo, composto de células escamosas Carcinoma de células escamosas não queratinizadas Células apresentam isoladas ou em grupos tipo sincícios Há alterações tipo HSIL juntamente com macronucleolos, distribuição marcadamente irregular da cromatina Diátese tumoral, acompanhado de “debris” necróticas e sangue lisado

Carcinoma de células escamosas não queratinizadas

Carcinoma de células escamosas não queratinizadas

Carcinoma de Células Escamosas Queratinizadas Células apresentam isoladas é menos comum os grupamentos Variação notável no tamanho celular, em forma caudadas ou fusiformes com citoplasma densamente orangeofílico Núcleo tem marcada configuração e forma, densos e opacos Cromatina pouco discernível, grosseiramente granular e de distribuição irregular Presença de macronucleolos é menos comum que no carcinoma de cel. escamosas não queratinizadas Diátese pode estar presente

Carcinoma de Células Escamosas Queratinizadas

Carcinoma de Células Escamosas Queratinizadas

Carcinoma- colposcopia

Carcinoma- colposcopia

Tratamento O tratamento apropriado depende do estágio clínico de cada paciente. Uma mulher com câncer de colo do útero pré-invasivo pode ser submetida a uma biópsia, criocirurgia (destruição do tumor por meio de resfriamento elevado), destruição por laser ou biópsia de cone (remoção de um cone do tecido cervical), geralmente seguida por um exame preventivo. Em alguns casos, a histerectomia é necessária.   Mulheres no estágio invasivo podem ser submetidas a uma histerectomia radical (remoção total do útero e das estruturas próximas) e radioterapia (que pode ser interna, externa ou das duas formas).