SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA) Acadêmica: Márcia Maria Vivan

DEFINIÇÃO “ Conjunto de disfunções orgânicas, decorrentes do aumento da Pressão intra-abdominal (PIA), prontamente revertidos pela descompressão da cavidade abdominal.” BENDAHAN J et al. Abdominal compartment syndrome. J Trauma 38: 152-153, 1995

IMPORTÂNCIA Frequente causa de morbi-mortalidade entre os pacientes criticamente enfermos O aumento do seu reconhecimento, combinado com os recentes avanços no diagnóstico e manejo da PIA e da SCA tem resultado em significante aumento da sobrevida. Cheatham ML, et al. The impact of body position on intra-abdominal pressure measurement: a multicenter analysis Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2187-90

ETIOLOGIA Aumento de volume de qualquer estrutura abdominal pode elevar a PIA Lenta e gradual = adaptação, efeitos deletérios mínimos Abrupta = SCA propriamente dita O aumento de volume de qualquer uma das estruturas abdominais pode resultar em elevação da PIA(6). Elevações clinicamente significativas são mais comuns nas grandes hemorragias abdominais. Lenta e gradual = gestação, ascite e neoplasias Abrupta =hemorragias pós op, pneumoperitonio em VLP, procedimentos vasculares complicados, etc FREIRE, E. Trauma: A doença dos Séculos. Vol 2. São Paulo: Editora Atheneu, 2001

ETIOLOGIA ANDRADE, J.I. Abdominal compartment syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 563-567, oct./dec. 1998

ETIOLOGIA NO TRAUMA: - Sangramento profuso de vísceras parenquimatosos - Lesões de vasos: hematomas retroperitoneais volumosos - Compressas na cavidade - Edema de alças - Ressuscitação volêmica agressiva No trauma, vários fatores podem atuar simultâneamente, com adição de seus efeitos. Lesões extensas das vísceras parenquimatosas resultam num sangramento profuso e no choque hemorrágico. Traumas dos grandes vasos estão, usualmente, associados a hematomas retroperitoneais volumosos, que elevam a PIA(7). Ademais, muitas lesões extensas dos órgãos abdominais, em pacientes profundamente chocados, podem exigir o uso do “empacotamento” temporário das vísceras com compressas(8/11). O edema das alçasintestinais é comum na vítima de trauma e pode resultar da isquemia e reperfusão e da evisceração peroperatória prolongada. Esta leva ao edema pelo estiramento dos vasos sangüíneos e linfáticos do mesentério. Some-se a estes fatores, o edema do retroperitônio e a ascite aguda, conseqüentes à isquemia e reperfusão e à ressuscitação com grandes volumes de soluções cristalóides. ANDRADE, J.I. Abdominal compartment syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 563-567, oct./dec. 1998

FISIOPATOLOGIA Gastrointestinal Sistema Cardiovascular Pulmão Sistema Nervoso Central Parede Abdominal Gastrointestinal Sistema Cardiovascular Pulmão Rins da pressão intra-abdominal

CARDIOVASCULAR REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO - Achado mais comum - Diminuição do retorno venoso - Aumento da pressão intratorácica - Aumento da resistência vascular periférica - A partir de 10mmHg - Pode ser revertida com a infusão de líquidos intravenosos O aumento da PIA resulta em redução significativa do débito cardíaco(14,23/26). O comprometimento do débito cardíaco deve-se a aumento da pressão intratorácica, aumento da resistência vascular, periférica e redução do retorno venoso. As alterações do débito cardíaco podem ser observadas mesmo nas situações em que a PIA é baixa (10-15 mm Hg)(24,26). A redução do débito cardíaco pode ser revertida pela infusão de fluidos SE PIA > 35 = QUEDA DE 76% DO DC FREIRE, E. Trauma: A doença dos Séculos. Vol 2. São Paulo: Editora Atheneu, 2001

PULMONAR Compressão do diafragma reduz o volume torácico e a complacência pulmonar, aumenta compressão em vias Áereas e causa alterações na relação V/Q Gasometria: hipoxemia e hipercapnia Ventilação mecânica para controle ANDRADE, J.I. Abdominal compartment syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 563-567, oct./dec. 1998

RENAL IRA - Diminuição da Pressão de perfusão, levando a redução da TFG com consequente oligúria/anúria - Melhora prontamente com a descompressão do abdome

Redução do fluxo intestinal GASTROINTESTINAL Redução do fluxo intestinal Hipertensão do leito venoso Alteração da barreira intestinal Isquemia intestinal Edema intestinal Redução do fluxo intestinal Acidose Metabólica

SNC Diminuição do retorno venoso pode levar a HIC Redução do DC pode levar à má perfusão cerebral

PAREDE ABDOMINAL Redução do fluxo sanguíneo aumenta a chance de deiscência e infecção de sítio cirúrgico

DIAGNÓSTICO Suspeitar SEMPRE na presença de fatores de risco! Abdome tenso e distendido, oligúria progressiva com hidratação normal e hipóxia, com elevada pressão inspiratória final.

DIAGNÓSTICO CONFIRMAÇÃO = Medida da PIA - Direta - Cateter intraabdominal - Cateter VCI - Indireta: - Cateter vesical - Cateter nasogástrico

DIAGNÓSTICO PIA normal = subatmosférica, com pequenos aumentos aos esforços Em pacientes criticamente enfermos aceita-se como valor normal 5-7mmHg

DIAGNÓSTICO Hipertensão Intraabdominal (HIA): - Grau I = 12-15 mmHg - Grau II = 16-20 mmHg - Grau III = 21-25 mmHg - Grau IV > 25 mmHg Síndrome Compartimental Abdominal: - HIA >20mmHg sustentada associada a disfunção de novo órgão Consensus Definitions Conference. World Society of Abdominal Compartement Syndrome (Intensive Care Med. 2006 Nov;32(11):1722-32.)

PRESSÃO DE PERFUSÃO ABDOMINAL (PPC) PAM – PIA = PPC Melhor preditor de sobrevida do que a PIA isoladamente Objetivo = PPC > 50mmHg

DIAGNÓSTICO INTRAVESICAL - Técnica de Kron A bexiga urinária é um reservatório passivo, quando o seu conteúdo é inferior a 100 ml. Portanto, nestas condições, um cateter inserido em seu interior é capaz de aferir a PIA, sem o acréscimo da pressão gerada pelas contrações das fibras do detrusor. A técnica de mensuração consiste de: 1) introduzir cateter de Foley e esvaziar a bexiga; 2) clampar a via de drenagem do cateter; 3) puncionar a via de aspiração com agulha calibre 18 e instilar cinco ml de salina; 4) conectar a seringa a um manômetro de água; 5) com o nível zero do manômetro fixado ao nível da sínfise púbica, proceder à leitura da pressão. PRADO, Luiz Flávio Andrade et al. Pressão intra-abdominal em pacientes com trauma abdominal. Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2005, vol.32, n.2 [cited  2009-08-08], pp. 83-89

TRATAMENTO DESCOMPRESSÃO DO ABDOME! - Na presença de oligúria, hipoxemia e elevadas pressões inspiratórias - PIA > 25 com oligúria - PIA > 35 = urgência! - Durante o procedimento pode ocorrer hipotensão arterial transitória - Correção dos distúrbios metabólicos antes da cirurgia

TRATAMENTO Laparotomia Descompressiva APÓS A DESCOMPRESSÃO ABDOME RÍGIDO NA SCA

TRATAMENTO O atraso na realização da descompressão pode levar à isquemia intestinal

TRATAMENTO

CONSIDERAÇÕES FINAIS SCA ainda é pouco reconhecida na UTI Se detecção precoce apresenta baixa morbidade Tratamento relativamente simples Suspeitar em pacientes de risco Considerar monitorização da PIA

OBRIGADA!!

REFERÊNCIAS ANDRADE, J.I. Abdominal compartment syndrome. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 563-567, oct./dec. 1998. FREIRE, E. Trauma: A doença dos Séculos. Vol 2. São Paulo: Editora Atheneu, 2001 Consensus Definitions Conference. World Society of Abdominal Compartement Syndrome (Intensive Care Med. 2006 Nov;32(11):1722-32.) BENDAHAN J et al. Abdominal compartment syndrome. J Trauma 38: 152-153, 1995 Cheatham ML, et al. The impact of body position on intra-abdominal pressure measurement: a multicenter analysis Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2187-90