HEPATITES VIRAIS

Hepatite Viral Hepatite Aguda Hepatite Crônica Hepatite Fulminante

HEPATITE AGUDA

Hepatite Aguda DEFINIÇÃO: Lesão inflamatória difusa do parênquima hepático, que pode manifestar por sintomas, sinais ou evidências bioquímicas de necrose hepatocitária

Hepatite Viral Aguda Pode ser causada por vírus hepatotrópicos: A, B, C, Delta, E Outros vírus podem causar quadro clínico semelhante: EB, CMV No nosso meio são mais comuns as hepatites agudas A e B

Hepatite A Vírus A Transmissão fecal-oral Período de incubação 15 a 45 dias Evolução benigna; não cronifica Pode ser mais complicada em adultos

Vírus B Hepatite B Transmissão parenteral, sexual e vertical Período de incubação: 30 a 180 dias 5-10% dos casos evoluem para formas crônicas - cirrose / câncer

Hepatite C Vírus C Transmissão parenteral, principalmente transfusão de hemoderivados (< 1993) e DIV Transmissão sexual e vertical é infreqüente Forma esporádica é freqüente Período de incubação: 2 a 3 meses (2 sem - 6 meses) 70-80% dos casos evoluem para formas crônicas

HEPATITES AGUDAS Quadro Clínico A maioria das crianças e dos adultos não apresentam sintomas (hepatites anictéricas) Formas clássicas: 4 períodos - incubação, prodrômico, ictérico e convalescença Quadro clínico semelhante, seja qual for o vírus envolvido

Hepatite Viral Aguda PERÍODOS: Incubação: contato até o aparecimento do 1o sintoma (varia de acordo com o vírus) Prodrômico: sintomas gerais - febre baixa, astenia, hiporexia, náusea, vômito, cefaléia, artralgias e mialgia (4 a 7 dias) Ictérico: melhora dos sintomas anteriores e surgimento de icterícia, colúria, hipocolia Convalescença: desaparecimento dos sinais e sintomas, recuperação bioquímica

Hepatite Viral Aguda ABORDAGEM DIAGNÓSTICA: Confirmação diagnóstica Definir agente etiológico Estabelecer prognóstico Avaliar cura X cronificação

Hepatite Viral Aguda Diagnóstico clínico Anamnese e antecedentes Exame físico icterícia hepatomegalia esplenomegalia ( < freq) estigmas de insuficiência hepática ausentes

Hepatite Viral Aguda Diagnóstico laboratorial Bioquímico Funcional Sorológico Molecular

Hepatite Viral Aguda DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO: Aminotransferases: > 10 x LSN; ALT > AST Bilirrubinas: BD > BI, em geral até 10 mg/dL. Formas colestáticas: > 15 mg/dL Fosfatase alcalina e GGT: nas formas colestáticas AVALIAÇÃO FUNCIONAL: TAP: redução em formas graves Albumina: não se altera precocemente (21 d) VM = vida média

MARCADORES SOROLÓGICOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO é estabelecido pelos marcadores sorológicos e, quando necessário, testes moleculares MARCADORES SOROLÓGICOS = conjunto de antígenos e anticorpos presentes no soro, em conseqüência da infecção pelos diferentes vírus.

MARCADORES SOROLÓGICOS Permitem Estabelecer o diagnóstico etiológico Estabelecer critérios de cura ou cronificação Determinar infectividade Avaliar imunidade pré ou pós-vacinação

Hepatite A Vírus A Diagnóstico baseia-se na presença de anticorpos anti-HAV IgM e anti-HAV IgG anti-HAV IgM : indica infecção aguda Positiva-se no início do quadro clínico. Permanece positivo por 6 a 12 meses. Não é utilizado para controle de cura.

Hepatite A Vírus A anti-HAV IgG - indica infecção pregressa ou resposta vacinal indicado para candidatos à vacina: anti-HAV IgG + : imune, não vacinar anti-HAV IgG - : suscetível, vacinar

MARCADORES DO HBV antígenos anticorpos HBsAg anti-HBs HBcAg anti-HBc IgG anti-HBc IgM HBeAg anti-HBe

Hepatite B

Hepatite B Vírus B Infecção aguda: HBsAg e anti-HBc IgM HBsAg: já está positivo no período de incubação. Deve se negativar antes do 6º mês anti-HBc IgM: positiva-se no início do quadro clínico e permanece por ± 6 meses

Hepatite B Vírus B Nos pacientes que se curam (avaliar após 6º mês) ALT normal HBsAg (-) anti-HBc total (+) anti-HBs (+)

Hepatite B HBsAg (-) Imunidade natural antiHBc (+) anti-HBs (+) Imune por vacina anti-HBc (-) HBsAg (-) anti-HBs (+)

Hepatite C

Hepatite Viral Aguda SOROLÓGICO (marcadores virais): MOLECULAR: INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA: SOROLÓGICO (marcadores virais): anti-HAV IgM HBsAg, anti-HBc IgM anti-HCV (positivação mais tardia) MOLECULAR: Detecção dos genomas - HCV-RNA

Hepatite Viral Aguda Orientação inicial: Acompanhamento: ABORDAGEM: Dieta conforme aceitação Repouso relativo Abstinência alcoólica Sintomáticos Acompanhamento: Consultas quinzenais ALT, AST, bilirrubinas, protrombina Marcadores virais - critérios de cura

Hepatite Viral Aguda Hepatite aguda grave: Hepatite aguda pelo HCV: ABORDAGEM: Hepatite aguda grave: Medidas de suporte Transplante hepático Hepatite aguda pelo HCV: Tratamento específico: Interferon

Hepatite Viral Aguda CRITÉRIOS DE CURA: Hepatite A: normalização das transaminases Hepatite B: desaparecimento do HBsAg Hepatite C: negativação do HCV-RNA

Hepatite Viral Aguda CURA EVOLUÇÃO FULMINANTE CRONIFICAÇÃO EVOLUÇÃO: maioria dos casos EVOLUÇÃO FULMINANTE evento raro CRONIFICAÇÃO vírus B e C; Delta em HBsAg (+) taxa cronificação variável

HEPATITE CRÔNICA

Quando a hepatite dura mais de seis meses. Hepatite Crônica Quando a hepatite dura mais de seis meses. Lesão inflamatória comprometendo o espaço porta, invadindo ou não o restante do parênquima hepático, geralmente assintomática, apenas com evidências bioquímicas e/ou histológicas de necrose hepatocitária e fibrose.

HEPATITE VIRAL CRÔNICA QUADRO CLÍNICO: Geralmente são quadros oligo ou assintomáticos Muitas vezes o diagnóstico é feito em bancos de sangue ou a partir da detecção de ALT alterada Diagnóstico clínico estabelecido somente na fase de cirrose (sinais IH e/ou hipertensão porta)

Hepatite Viral Crônica QUADRO LABORATORIAL: aminotransferases pouco elevadas (< 5 xLSN) ALT > AST marcadores virais presentes vírus B: HBsAg, anti-HBc total vírus C: anti-HCV

Hepatite B

Hepatite crônica B

Hepatite crônica B Portador crônico HBsAg (+) HBsAg + HBeAg + anti-HBc + com replicação sem replicação Portador crônico HBsAg (+) anti-HBe + HBeAg (-) HBsAg + anti-HBc +

HEPATITE B - Infecção crônica (replicação) anti-HBe HBeAg ALT 1m 2m 3m 4m 5m 6m anos 

Hepatite crônica HBeAg(-): mutante pré-core Hepatite crônica B Hepatite crônica HBeAg(-): mutante pré-core variante do HBV com mutação que impede a produção de HBeAg suspeita clínica: HBeAg (-) com títulos elevados de HBV-DNA

Hepatite crônica B Critérios de indicação de tratamento Presença de replicação viral (HBeAg positivo e/ou HBV-DNA detectável em título significativo) ALT elevada e/ou lesão histológica significativa: F >= 2 e/ou A>= 2

Hepatite crônica B - Como tratar? INTERFERON X ANTIVIRAIS Interferon convencional Interferon peguilado Lamivudina Adefovir Entecavir Tenofovir

Hepatite B - Tratamento INTERFERON X ANTIVIRAIS Injetável Efeitos colaterais Duração prolongada Desenvolvimento de resistência

Esquema terapêutico em não-cirróticos Hepatite Crônica B Como tratar? Esquema terapêutico em não-cirróticos HBeAg positivo IFN-alfa (via SC) dose: 4,5-5 MU/dia ou 9-10 MU,3x/sem 4 a 6 meses HBeAg negativo Tenofovir (300 mg/dia) Entecavir (0,5 mg/dia) Duração…

Cirróticos - quando tratar? Hepatite Crônica B Cirróticos - quando tratar? Child B ou C (listar TxH) HBeAg positivo HBeAg negativo, Child A ALT / AST elevadas; OU HBV-DNA ≥ 200 UI/mL Esquema de tratamento: Entecavir (ETV)

Hepatite crônica B Avaliação de resposta ao tratamento Normalização da ALT HBV-DNA indetectável Soroconversão HBeAg / anti-HBe Clareamento do HBsAg

Hepatite C

Hepatite C

anti-HCV positivo - Algoritmo de Investigação HCV-RNA positivo negativo cicatriz sorológica? viremia Biópsia hepática Indic tratamento: genótipo e carga viral

Hepatite crônica C - quando tratar? Critérios de indicação de tratamento presença de viremia (HCV-RNA positivo) biópsia hepática = hepatite crônica com atividade necro-inflamatória moderada/intensa e/ou fibrose moderada a grave

Hepatite crônica C - Como tratar? Interferon X Ribavirina (via SC) (via oral) Convencional: 3MU, 3x/sem Peguilado: 1x/sem PEG-IFN alfa-2a: 180mcg/sem PEG-IFN alfa-2b: 1,5 mcg/Kg/sem 1000 a 1250mg/dia

Hepatite crônica C - Como tratar? Genótipo 1 X Genótipo 2 ou 3 IFN + Riba 6 meses PEG-IFN + Riba 12 meses Nova Portaria MS - 2011: PEG-IFN se F=3 ou F=4 ou CV > 600.000 UI/mL

Tratamento com IFN-peguilado + Riba Genótipo 1

Boceprevir ou Telaprevir Tratamento Genótipo 1 Genótipo 1 F2 e F3 INF PEG + RIBA Boceprevir ou Telaprevir

Tratamento com IFN + Riba Genótipos 2 e 3 Genótipo 2 ou 3 IFN + Riba por 24 semanas HCV-RNA qualitativo na 24 sem HCV-RNA (-) HCV-RNA (+) Sem resposta resposta

Hepatite crônica C Controle de resposta ao tratamento desaparecimento de replicação viral (HCV-RNA negativo) normalização de ALT não é necessária biópsia hepática para avaliação de resposta

Hepatite C - Tratamento Os achados sugerem que o tratamento pode erradicar a infecção pelo HCV e promover a CURA da hepatite crônica C