Discussão de Caso: Terapia Antitrombótica e Complicações nas Valvopatias Reunião de Cardiologia 25 de julho de 2006 Setor de Valvopatias Alberto Takeshi Kiyose

Identificação A.M., feminino, 54 anos, casada, do lar, ascendência oriental. Q.D. : Falta de ar há 1 ano H.P.M.A : Dispnéia progressiva há 1 ano com piora importante no último mês – mudança de CF II para IV. Refere dispnéia paroxística noturna recente. Nega edema ou dor torácica. Uso de longa data de digital e diurético.

Antecedentes pessoais 1a Antecedentes pessoais 1a. Comissurotomia mitral por toracotomia lateral há 10 anos. 2a. Troca de válvula mitral por prótese biológica e plastia tricúspide há 03 anos por esternotomia mediana; cirurgias sem complicações descritas. DM tipo II. IRC não dialítica ( clearence de creatinina 30 ml/min ) Coagulopatia prévia desconhecida. Arritmia conhecida de longa data, nega uso de antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral.

Exame físico : REG, afebril, acianótica, anictérica,hidratada, eupneica, palidez cutâneo- mucosa e emagrecida ( 45 kg ). Estase jugular + Pulmões: MV+ sem RA. Cardiovascular: Ritmo cardíaco irregular, sopro holossistólico mitral +++/4+ suave com irradiação ao dorso. FC: 100 bpm PA: 90x60 mmHg. Abdome sem visceromegalias. Fígado no RCD. Membros inferiores sem edemas. Pulsos + simétricos.

Exames laboratoriais : Ht/Hb 36,9%/12,3g% TTPA/ TS/ TC nl INR 1,26 plaquetas 182 mil/mm3 Fibrinogênio: 211mg/dl Creatinina 2,5 mg/dl Potássio: 4,49 mEq/L Glicose: 120 mg/dl Exames complementares : Urina I 192 mil hemácias sem leucocitúria ou proteinúria 2a. coleta de urina: 42 mil hemácias, 20 mil leucócitos Urocultura : sem crescimento US renal e vias urinárias : normal

Eletrocardiograma: Ritmo de fibrilação atrial, SAQRS +30, sem sinais de sobrecarga ventricular. RaioX de Tórax: Área cardíaca normal e congestão pulmonar ++/4+. Ecocardiograma Transesofágico: AE: 5,97 cm, DSVE: 3,40 cm, DDVE: 5,02 cm, FE: 0,69. Prótese biológica em posição mitral com rotura parcial de um folheto induzindo a refluxo excêntrico importante. Área de abertura valvar de 1,56 cm2 e gradientes diastólicos máximo e médio de 19 e 5 mmHg. PSAP estimada em 70 mmHg.

Cirurgia : Implante de prótese mecânica no. 17 TRI. ( 3a Cirurgia : Implante de prótese mecânica no. 17 TRI.( 3a. Cirurgia ) Cirurgia sem intercorrências. TP: 80 minutos e TA: 65 minutos. Protocolo de terapia antitrombótica pós operatória com enoxaparina e anticoagulante oral.

Sequência de eventos hemorrágicos e terapia antitrombótica Dia PO Terapia antitrombótica Dose Coagulograma Evento hemorrágico/SO Outros exames observações Pré-op. normal Hematúria microscópica IRC não dialítica 30ml/min US renal normal POI ------------- Drenagem mediastinal + pleural = 280 ml Prótese mecânica mitral + FA 1o.PO enoxaparina 40 Drenagem total = 50 ml Retirados drenos 2o.PO 20+20 INR 1,5 TTPA nl Sangramento na incisão esternal Alta da UTI 3o.PO INR 1,3 Plaq. 154 mil TS/TC/TTPA nl > Sangramento incisão esternal Derrame pericárdico moderado + hemotórax E 4o.PO ---------------- Toracotomia exploradora I DT = 530 ml Remoção de cóagulos Politransfusão 5o.PO DT= 250 ml 6o.PO DT = 600 ml 7o.PO Enoxaparina + Warfarin 40 + 5 INR 1,29 Plaquetas 111 mil DT = 100 8o.PO Toracotomia exploradora II DT = 1000 ml Choque circulatório 9o.P0 ------------------ INR 2,2 TTPA /fibrinogênio nl plaq. 80 mil DT = 200 ml

Sequência de eventos no PO e terapia antitrombótica Dia PO Terapia antitrombótica Dose Coagulograma Evento hemorrágico/SO Outros exames observações 10o.PO -------------- DT = 200 ml 2o.PO reop. 11o.PO ------------- DT = zero 12o.PO enoxaparina 40 INR: 1,39 Ainda com drenos. ECO normal 13o.PO ---------------- normal Hematúria franca Av. Urologia 14o.PO US : bexiga com coágulos/ Tumor ? 15o.PO Hematúria persistente 16o.PO SO : Cistite hemorrágica de assoalho, fundo e paredes laterais + RTU de lesão vegetante. (cóagulo) . Irrigação contínua 17o.PO Diurese clara AP: cistite crônica hemorrágica sem sinais de malignidade 18o.PO Alta para o quarto com SVD + irrigação 19o.PO 40+20 20o.PO 40 +20 Leve hematúria 4o. PO

Sequência de eventos no PO e terapia antitrombótica Dia PO Terapia antitrombótica Dose Coagulograma Evento hemorrágico/SO Outros exames observações 21o.PO enoxaparina 40+20 Hematúria Atividade anti Xa específica 22o.PO 23o.PO a 28o.PO 20+20 Plaquetopenia 50 mil Hematúria moderada persistente Cistectomia? 29o.PO ---------------- SO remoção de coágulos + hemostasia de pontos sangrantes. ( Uro ) 2a.cirurgia para eletrocoagulação 35o.PO Reinício de leve hematúria Leve paresia crural direita 07 dias sem terapia antitrombótica 36o.PO Heparina sódica 5000 + 5000+ 5000 Ponte para anticoagulação + dosagem de antitrombina 37o.PO Hematúria moderada 44o.PO Diurese clara Alta hospitalar Tentativas com heparina convencional e heparina de baixo peso molecular como ponte para anticoagulação oral sem sucesso. Ajuste da dosagem da enoxaparina pelo clearence da creatinina.

Discussão de caso: Terapia antitrombótica e complicações Paciente de sexo feminino, 54 anos submetida à 3a. Cirurgia para implante de prótese metálica mitral ; fibrilação atrial persistente. Altíssimo risco para evento tromboembólico e/ou trombose. Cistite hemorrágica. Não tolera terapia antitrombótica. O que fazer? Terapia alternativa ?

Acompanhamento ambulatorial 2001-2006 Internação para heparina + warfarin com 3 meses de PO e 02 meses sem antitrombóticos. Teste da sensibilidade genética ao warfarin: CYP2C9*1/CYP2C9*1 Heparina convencional e 2,5 mg de warfarin 3o.dia – hematúria franca INR 1,8 a 2,0 Aspirina 100mg Agregabilidade plaquetária : Colágeno 14% <, ADP 64% > e epinefrina 59% normal. Plaquetas de 200 mil. Hematúria moderada na primeira semana. Aspirina 100 mg em dias alternados

Consultório junho/2006 Acompanhamento de 05 anos com AAS 100 mg em dias alternados. Sem hematúria. Ecocardiograma transesofágico: Prótese mecânica mitral normofuncionante. Sem trombos ou contraste espontâneo. Fibrilação atrial crônica.

Aplicando a classificação de recomendação e nível de evidência AHA/ACC 2006 CLASSE I Benefício>>> Risco CLASSE IIa Benefíco>> CLASSE IIb Benefício > ou = Risco CLASSE III Risco > ou = Benefício Deve É recomendado É razoável É provável a recomendação Poderia ser considerado Não deve Não é recomendado É indicado É útil/ efetivo Pode ser útil/ efetivo Eficácia ou utilidade incerta ou não estabelecida Não é indicado Pode ser prejudicial Acrescido em 2006: Nível de Evidência Nível de evidência A: Múltiplos ensaios clínicos randomizados Nível de evidência B: ensaio clínico isolado ou estudos não randomizados Nível de evidência C: Opinião de experts, série de casos

Manuseio dos pacientes portadores de próteses valvares – Terapia antitrombótica AHA/ACC 2006 Classe I PO de troca valvar aórtica ( duplo folheto ou Medtronic Hall ) sem fatores de risco manter warfarin 2,0 a 3,0; com fatores de risco INR 2,5 a 3,5 . (Nível de evidência B). PO de troca valvar aórtica ( Starr-Edwards ou de disco –exceto Medtronic Hall ) sem fatores de risco 2,5 a 3,5 . ( Nível de evidência B ). PO de troca valvar mitral por qualquer prótese mecânica 2,5 a 3,5 . ( B ) PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese sem fatores de risco – aspirina 75 a 100 mg/dia. ( C ) PO de troca valvar aórtica por bioprótese e fatores de risco INR 2,0 a 3,0. ( C ) PO de troca valvar mitral por bioprótese e fatores de risco INR 2,5 a 3,5. ( C ) PO de troca valvar que não podem receber warfarin -aspirina 75 a 325 mg/dia ( B ) Prótese valvar mecânica ou bioprótese com fatores de risco – adicionar 75 a 100 mg/dia 1x por dia à warfarin. ( B )

Terapia antitrombótica para próteses valvares – AHA/ACC 2006 Classe IIa PO de troca valvar aórtica mecânica ( independente do tipo de prótese), nos três primeiros meses é razoável uso de warfarin INR 2,5 a 3,5 . ( C ) PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese, sem fatores de risco, é razoável nos três primeiros meses uso de warfarin INR 2,0 a 3,0. ( C ) Classe IIb Próteses valvares mecânicas – alto risco, que não podemos associar aspirina – poderia ser útil usar clopidogrel 75 mg/dia ou manter warfarin INR 3,5 a 4,5. ( C )

Modificações 1998-2006 AHA/ACC Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease Estenose Aórtica Uso de ecocardiograma é recomendado para reavaliação de pacientes assintomáticos reavaliação para estenose severa anualmente, cada 1 ou 2 anos para moderada e cada 3 a 5 anos para estenose leve ( B ). Baixo fluxo/ baixo gradiente em estenose severa * Eco com dobutamina ou cate com infusão de dobutamina para avaliar disfunção ventricular esquerda – IIa ( B ).

Estenose aórtica – Indicação cirúrgica Troca valvar aórtica indicada para estenose severa com disfunção de VE, FE < 0,50. IIa I ( C ) Estenose severa assintomático com resposta anormal ao exercício ( aparecimento de sintomas ou hipotensão ). IIa IIb ( C ) Taquicardia ventricular e HVE maior ou igual a 15 mm. IIb sem referência Valvotomia percutânea como ponte para cirurgia em pacientes com hemodinâmica instável e alto risco . IIa IIb ( C )

Insuficiência Aórtica RNM ou angiografia radioisotópica é indicada para avaliação inicial e seguimento do volume de ventrículo esquerdo em ecos subótimos. Classe I ( B ) RNM é razoável para estimar insuficiência em pacientes com ecos insatisfatórios. Classe IIa ( B )

Estenose Mitral Uso de ecocardiograma transesofágico * Para avaliar ausência ou presença de trombo em átrio esquerdo para valvotomia percutânea e CVE. IIa I ( C ) * Para avaliar morfologia da valva mitral quando o ECO transtorácico é subótimo. IIa I ( C )

Estenose mitral Anticoagulação * Classe I Fibrilação atrial ( B) Evento embólico prévio ( B ) Trombo em átrio esquerdo ( B ) * Classe IIb AE maior ou igual a 55 mm em estenose severa assintomática ( B ) Estenose severa + AE grande + contraste espontâneo no eco ( C )

Estenose mitral Indicações de valvotomia * É indicado em pacientes assintomáticos com moderada ou severa estenose, valva favorável na ausência de trombo em átrio esquerdo e insuficiência mitral moderada a importante COM HP maior que 50 mmHg em repouso ou maior que 60 mmHg no exercício. IIa I

Insuficiência mitral Indicação cirúrgica * Insuficiência severa crônica assintomático com FE maior que 60% e diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo menor que 40mm em que exista no serviço grupo cirúrgico apto ( sucesso da plastia mitral – sem insuficência mitral residual - maior que 90%). IIb IIa ( B )

Insuficiência mitral Terapia antitrombótica pós plastia * Classe IIa - Uso de anticoagulante oral por três meses - 75 a 100 mg/dia a longo prazo ( C )

Novas referências Drogas anoréticas Radiação mediastinal - dupla lesão aórtica, insuficiência mitral e tricúspide.

Endocardite Infecciosa Critérios maiores de DUKE Inclusão de hemocultura positiva única para Coxiella burnetii ou título de anticorpo Ig G maior que 1:800. Critério menor : ecocardiograma eliminado Definição de EI : firmado sem alterações e possível incluído: 1 maior + 1 menor ou 3 menores

Endocardite infecciosa Outpatient treatment Tratar ambulatorialmente com eficácia, sem risco oferecendo qualidade de vida para o paciente e diminuindo os custos hospitalares. Inclusão de infecção por estreptococo viridans sensível à penicilina, HACEK e outros. Inclusão de endocardite à direita. Monoterapia com ceftriaxona ou combinada com aminoglicosídeo.