DOENÇAS ADQUIRIDAS DO NEURÔNIO MOTOR Programa de Educação Continuada Daniel Bocchese Nora Md, PhD Serviço de Neurologia Hospital São Lucas – PUCRS e HCPA

Unidade motora:

Tipos: Doenças do Neurônio Motor: - Atrofia Muscular Primária - Paralisia Bulbar Progressiva - Esclerose Lateral Primária - Esclerose Lateral Amiotrófica Síndrome das Fasciculações Benignas Poliomielite Aguda Síndrome Pós-pólio

Atrofia Muscular Primária: Perda das células do corno anterior da medula sem sinais bulbares e de neurônio motor superior; 10% das doenças do neurônio motor; Predomínio em homens (5,6♂:1♀); Idade de início:  48a Sobrevida média: 7a 6m

Paralisia Bulbar Progressiva: Degeneração preferencial dos núcleos motores bulbares sem envolvimento do corno anterior da medula e do neurônio motor superior de forma significativa; Pior prognóstico que ELA; 1-2% das doenças do neurônio motor; Predomínio em homens (3♂:1♀); Acomete pacientes mais idosos; Sobrevida média: 1a 6m-2a.

Esclerose Lateral Primária: Disfunção do trato córtico-espinhal sem perda de células do corno anterior da medula ou da região bulbar; 1-3% das doenças do neurônio motor; Tetraparesia espástica com predomínio nos membros inferiores.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Doença degenerativa e progressiva, afetando os neurônios motores superiores e inferiores; Incidência anual: 0,4-4,0/100.000 habitantes; Prevalência: 4-6/100.000 habitantes; Idade de início: maioria 52-66a (pico  65a); Sobrevida média: 3a; A imensa maioria dos casos são esporádicos.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Epidemiologia na América do Sul: (Neurology 1999;53(Suppl):S11-S16) Idade de início: maioria 50-69a (17% < 40a e 1% > 79a); Predomínio em homens (1,7♂:1♀); Início bulbar: 15% (18% na literatura internacional); Início apendicular: 85% (82% na literatura internacional); ↳ MMSS: 42% e MMII: 38% Sintomas iniciais: cãibras (25%) e fasciculações (10%); Tempo médio de doença no diagnóstico: 16,6m.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Adquirida: predomínio em homens (3♂:2♀); Familiar: sem predomínio de gênero (1♂:1♀); ↳ 5-10% dos casos; ↳ em 25%, se identifica mutações do gene SOD1 (Cu-Zn superóxido dismutase) do cromossomo 21; Juvenil: muito raro; ↳ AR (2q33-35 e 15q15-q22) ou esporádico (raro); ↳ início: 12a (3-25a); ↳ clinicamente idêntica com progressão muito lenta.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Clínica: - Neurônio Motor Inferior: fraqueza, fasciculações, atrofia muscular e cãibras; - Neurônio Motor Superior: espasticidade, clônus, hiperreflexia, fraqueza, sinal de Babinski, marcha em tesoura ou ceifante; - Núcleos Bulbares: disfagia, atrofia e fasciculações da língua, disartria, motricidade ocular extrínsica normal.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Clínica:

Esclerose Lateral Amiotrófica: Clínica:

Esclerose Lateral Amiotrófica: Clínica: - Nos membros, a fraqueza e a atrofia são de início assimétrico e distal, evoluindo ao longo do neuroeixo com o envolvimento de neurônios motores contíguos; - Na região bulbar, inicia com disartria e disfagia; - Musculatura respiratória é acometida tardiamente nos casos de início apendicular, mas pode ser um sintoma precoce nos casos bulbares.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Clínica: - Ocasionalmente, pode haver envolvimento apenas dos membros superiores  diplegia amiotrófica braquial; - Esfíncteres preservados; - Sensibilidade normal (17% dos casos apresentam alterações leves em testes quantitativos); - Funções mentais preservadas, podendo haver um afeto pseudobulbar.

Esclerose Lateral Amiotrófica: ELA associado a Demência Frontal: (JNNP 1990;53:23-32) - distúrbio de conduta, associado a sinais de liberação frontal, alterações de personalidade e preservação espacial; - atrofia e gliose frontal sem aglomerados fibrilares e placas senis; - evolução demencial mais rápida ( 3a contra  8a); - ENMG típica de ELA; EEG e SPECT normais.

Esclerose Lateral Amiotrófica: ELA associado a Demência Frontal: (Neurology 2001;57:651-657) - até 35,6% dos pacientes com ELA apresentam déficit cognitivo; ↳ de perdas cognitivas leves a alterações floridas da personalidade, associado a marcada deterioração das funções executivas frontais - marcadores: espongiose linear superficial (camadas corticais 1 e 2); inclusões neuronais e neuritos distróficos ubiquitina (+).

Esclerose Lateral Amiotrófica: Histopatologia: - atrofia do giro pré-central e redução dos diâmetros das raízes espinhais anteriores e do hipoglosso; - esclerose e diminuição dos tratos espinhais ântero-laterais com preservação da coluna dorsal; - gliose e perda neuronal do corno anterior da medula e dos núcleos motores bulbares (III, IV e VI preservados); - biópsia muscular com atrofia e “type grouping”; biópsia de nervo com leve degeneração sensitiva.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Histopatologia:

Esclerose Lateral Amiotrófica: Evolução: - sobrevida  1 em 5 sobrevive mais de 5 anos ↳ 1 em 10 sobrevive mais de 10 anos - critérios de pior prognóstico: início bulbar, pacientes idosos e  capacidade vital; - alguns pacientes com Esclerose Lateral Primária de longa duração evoluem para ELA; pacientes com ELA familiar apresentam apenas envolvimento do neurônio motor inferior espectros de uma mesma doença???

Esclerose Lateral Amiotrófica: Critérios Diagnósticos: El Escorial (J Neurol Sci 1990;124(suppl):96-107) El Escorial revisado (Neurology 1998;50:768-772) Lambert (Proc Mayo Clin Staff Meetings 1957; 32:441-446)

Esclerose Lateral Amiotrófica: Critérios Diagnósticos: El Escorial A) Presença de: - sinais de NMI com degeneração clínica, patológica e neurofisiológica; - sinais clínicos de NMS; - progressão dentro da mesma ou em outras regiões. B) Ausência de: - evidência neurofisiológica e neurorradiológica de outras doenças que justifiquem os achados.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Critérios Diagnósticos: El Escorial Regiões: - bulbar, cervical, torácica e lombo-sacra; - a progressão do quadro de NMI para outras regiões é muito mais importante que o acometimento contralateral. Achados clínicos: - definitivo: sinais de NMS e de NMI em 3 regiões; - provável: sinais de NMS e de NMI em 2 regiões;

Esclerose Lateral Amiotrófica: Critérios Diagnósticos: El Escorial Achados clínicos (continuação): - possível: sinais de NMS e de NMI em 1 região OU apenas NMS em 2 regiões OU mais regiões acometidas, mas NMI rostral ao NMS; - suportivo: testes pulmonares, testes da deglutição e da fala, funções laríngeas, isometria muscular anormal biópsia muscular com sinais desnervatórios; - inconsistentes: disfunções sensitivas, esfincterianas, autonômicas, visuais, cognitivas e parkinsonianas.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Critérios Diagnósticos: El Escorial Achados neurofisiológicos: - definitivo:  recrutamento, remodelamento da UM E atividade espontânea em 2 ou mais regiões; - provável:  recrutamento OU remodelamento da UM E atividade espontânea ; - neurocondução: são permitidas alterações mínimas das amplitudes e das velocidades de condução.  Deterioração neurofisiológica é suficiente.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Critérios Diagnósticos: El Escorial Achados neurofisiológicos: Normal Miopático

Esclerose Lateral Amiotrófica: Critérios Diagnósticos: El Escorial Achados neurofisiológicos:

Esclerose Lateral Amiotrófica: Critérios Diagnósticos: El Escorial Achados laboratoriais: - CPK pode estar  até 5x o valor normal; - LCR normal (proteína < 65mg/dl);  NÃO existe achado laboratorial que, na presença de achados clínicos e neurofisiológicos apropriados com neuroimagem normal, excluam o diagnóstico de ELA.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Critérios Diagnósticos: El Escorial revisado  25% dos pacientes morrem sem preencher os critérios diagnósticos definitivos do El Escorial. A) Presença de: - sinais de NMI em 2 regiões; - sinais de NMS em 1 região (cervical, lombo-sacra ou bulbar); - progressão dentro da mesma ou em outras regiões.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Critérios Diagnósticos: El Escorial revisado B) Ausência de: - sintomas sensitivos; - anormalidades esfincterianas; - doença progressiva do SNC (Parkinson, Alzheimer) ou do SNP(PNP diabética, Charcot-Marie-Tooth, etc); - síndromes ELA-similares: lesões estruturais da medula, NMM, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, gamopatia monoclonal maligna, radioterapia, intoxicação por Pb, deficiência de hexoaminidase-A.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Critérios Diagnósticos: Lambert - atividade espontânea em 3 membros ou 2 membros + musculatura bulbar com ou sem fasciculações; - condução sensitiva normal; - velocidade motora > 70% do limite inferior, se amplitude < 30% do limite inferior; - EMG com  recrutamento e remodelamento da UM; - pode haver decremento na estimulação repetitiva de até 25%.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Fisiopatologia: - Citotixidade oxidativa mediada por radicais livres; - Excitotoxidade pelo glutamato; - Disfunção mitocondrial; - Anormalidade neurofilamentar; - Doença autoimune.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Tratamento: - Informar diagnóstico e prognóstico; - Indicar tratamento específico; - Gastrostomia e nutrição; - Manejo da insuficiência respiratória; - Tratamento sintomático (sialorréia, espasticidade); - Exercício físico.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Tratamento: Tratamento multidisciplinar: - psiquiatra - gastroenterologista - pneumologista - fisioterapeuta - fonoaudióloga - terapeuta ocupacional

Esclerose Lateral Amiotrófica: Tratamento: Riluzole 50mg VO 12/12h ↳ inibe a liberação pré-sináptica de glutamato; ↳ aumenta a sobrevida em 3-4m (início precoce), mas NÃO modifica a sobrevida em casos avançados; ↳ benefício superior em casos de início bulbar; ↳ parefeitos: hepatotoxicidade, náusea e astenia.  PFH mensal nos 3m iniciais e após de 3/3m.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Tratamento: Gastrostomia: ↳ aumenta a sobrevida (40% x 5% em 2 anos) - disfagia sintomática (tão logo iniciem os sintomas) - capacidade vital > 50%  Dieta hipercalórica e rica em proteínas.

Esclerose Lateral Amiotrófica: Tratamento: Insuficiência respiratória: - Suporte ventilatório não-invasico (BiPAP ou CPAP)  capacidade vital forçada < 50% ou 1 litro disfunção respiratória sintomática - Traqueostomia - Vacina pneumocóccica e para gripe (anual).

Esclerose Lateral Amiotrófica: Tratamento: Insuficiência respiratória: BiPAP

Esclerose Lateral Amiotrófica: Tratamento: Tratamento sintomático - Sialorréia: amitriptilina, anticolinérgico; - Espasticidade: baclofeno, tizanidina, dantrolene, benzodiazepínico; - Constipação: dieta rica em fibras e em líquidos, laxantes formadores de bolo, supositório e enema; - Dor: analgésicos não-narcóticos, antinflamatórios, antiespásticos, opióides.

Síndrome das Fasciculações Benignas: (Ann Neurol 1993; 34:622-625) - fasciculações esporádicas ocorrem em 70% da população; - clínica: ↳ fasciculações ( exercício, estresse, ingesta café; dificilmente visualizadas ao exame neurológico) ↳ fadiga ↳ cãibras ↳ espasmos ou dores musculares ↳ parestesias migratórias ↳ rigidez

Síndrome das Fasciculações Benignas: (Ann Neurol 1993; 34:622-625) - 15% apresentam quadro após IVAS ou GEA; - ENMG: fasciculações simples sem nenhum outro achado anormal.  Conclusão: pacientes com fasciculação, mas com exame neurológico e ENMG normais são sinônimos de bom prognóstico.

Síndrome Pós-Pólio - ocorre em 25-60% dos pacientes com pólio  30a (25-50) após o quadro inicial; - progressão da fraqueza com ou sem dor muscular e/ou articular e piora da amiotrofia; pode haver acometimento de músculos previamente normais; - fatores de risco: ↳ quadro inicial grave com comprometimento bulbar e respiratório; ↳ início tardio.

Síndrome Pós-Pólio - Eletroneuromiografia: ↳ indistinguível de ELA ou de pólio antiga (crônica) ↳ DIAGNÓSTICO CLÍNICO - Fisiopatologia: desconhecida (provavelmente por perda normal da idade de células do corno anterior da medula, mas com linha de base pobre).