TRANSTORNO COM DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) Dra Maria Stela Lessa Paganelli setor de Neuropediatria Centro das Ciências da Saúde Universidade Estadual de Londrina

TRANSTORNOS MENTAIS NA INFÂNCIA Doenças mentais não são exclusivas dos adultos. Uma em cada vinte crianças tem algum tipo de doença mental que pode dificultar o seu relacionamento com amigos e familiares e impedir o sucesso na vida escolar A maioria das doenças psiquiátricas começa na infância e adolescência 3

TRANSTORNOS MENTAIS MAIS FREQUENTES NA INFÂNCIA Transtornos de ansiedade: ansiedade generalizada, síndrome do pânico, ansiedade de separação, fobias de animais ou objetos, TOC. Transtorno de déficit de atenção e de comportamento disruptivo: Transtorno com défict de atenção e Hiperatividade (TDAH), Transtorno opositor desafiador(TOD), Transtornos da conduta. Transtorno do humor: depressão, transtorno bipolar. Transtornos invasivos do desenvolvimento: Transtorno Autista, Transtorno de Rett, Transtorno de Asperger

TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO / HIPERATIVIDADE (TDHA)

”Síndrome que se caracteriza por alterações funcionais dos sistemas motor, perceptivo, cognitivo e do comportamento, comprometendo o aprendizado de crianças com potencial intelectual adequado”. “ È um distúrbio bio-psicossocial onde fatores genéticos, biológicos e sociais contribuem para a intensidade dos problemas experimentados e está presente em 3 a 5 % da população”.

Conceitos: *1947 - Strauss e Lehtinem: Lesão Cerebral mínima. * 1962 - Oxford: oficialização da expressão: DCM Disfunção Cerebral Mínima Reação hipercinética da infância *1987 - Revisado e mudado nomenclatura: Transtorno com Déficit de Atenção e Hiperatividade -Ainda chamado de : DDA: Distúrbio com Déficit de Atenção DA/HI : Disturbio com déficit de atenção com hiperatividade/impulsividade

Critérios Diagnósticos da Sociedade Americana de Psiquiatria

HIPERATIVIDADE

Quando 6 ou mais sintomas de hiperatividade por mais de 6 meses: Está sempre movendo as mãos e os pés , não fica sentado quando lhe é solicitado Corre e movimenta-se o tempo todo, ativa, inquieta Tem dificuldade de brincar em silêncio Parece ligado em uma tomada ou movido a motor. Tem dificuldade em esperar a vez Responde a perguntas antes de serem concluídas Não tem noção de perigo

DESATENÇÃO

Quando seis ou mais sintomas de desatenção por mais de seis meses: Criança não se fixa em detalhes e comete erros por falta de atenção Parece não ouvir o que dizem, não se concentra Não termina trabalhos escolares Tem dificuldade em organizar tarefas e atividades Perde objetos Tem atenção desviada facilmente Esquece seqüências rotineiras e compromissos

Antecedentes pré e perinatais são geralmente normais. Distúrbios do sono no primeiro ano de vida DNPM normal, só alteração na coordenação motora fina Mais freqüente em meninos. Geralmente tem história familiar positiva

Diagnóstico é clínico: EEG e Tomografia de crânio normais. Distúrbios da fala associados: trocas, omissões, distorções fonêmicas, taquilalia Alteração na sociabilidade, labilidade emocional

Crianças portadoras de TDAH são freqüentemente rotulados de "problemáticos", "desmotivados", "avoados", "malcriados", "indisciplinados", "irresponsáveis" ou, até mesmo, "pouco inteligentes“.

DDHA no adulto É desatento, desconcentrado, distraído. Alguns jamais conseguem ler um livro inteiro. Pouco persistente no que faz, desorganizado, esquece compromissos, confuso quando tem várias atividades concomitantes. Atrasa-se com freqüência, inquieto, fala muito, nem sempre é bom ouvinte. Toma decisões precipitadas, e logo se arrepende Dificuldades no relacionamento pessoal

Famosos com TDAH Alexander Graham Bell - inventor do telefone Beethoven – compositor Jim Carrey – ator Salvador Dali – pintor Phelps: 'Na escola, sempre me diziam que eu nunca seria bem-sucedido em nada' “Nadador conta que lembranças da infância, quando sofria com déficit de atenção, vieram à sua cabeça ao subir no oitavo pódio em Pequim”...

ETIOLOGIA Progressos em estudos de neuro-imagens e genéticos : BASES NEUROBIOLÓGICAS Córtex Pré-Frontal , Cerebelo e Gânglios da Base : são menores em crianças com DDHA : áreas que regulam comportamento, motivação, atenção, impulsividade. -

Sintomas e circuitos no TDAH Córtex pré-frontal: Cortéx cingulado anterior: ligado à ineficiência do processo de informação: sintoma de desatenção seletiva. Córtex dorso-lateral pré-frontal: dificuldade para sustentar atenção e resolver problemas. Córtex motor pré-frontal/córtex motor suplementar: sintomas de hiperatividade. Cortéx frontal orbital: impulsividade.

Córtex pré-frontal orbital (sistema límbico): impulsividade: tb em outras alterações psiquiátricas: na esquizofrenia, suicídio na depressão, na mania. Sintomas de impulsividade: defeito talâmico em filtrar as informações do sistema Córtico- estriatal- talâmico- cortical (CSTC), não ocorrendo o governo feito pelo cortex pré- frontal. Causados por fatores genéticos

ETIOLOGIA: o que provocaria a alteração nessas regiões? GENÉTICA: Mutações ? Poligênico ? Riscos de familiares terem DDHA: -Irmãos com 5 a 7 vezes maior -Filhos de pais com DDHA: 50% -Gêmeos: 55 a 92%

Quais os genes transmitiriam a síndrome? Aqueles responsáveis pela maneira como o cérebro utiliza a DOPAMINA. São matrizes que produzem seus receptores e transmissores , ativos nas áreas pré-frontal e gânglios da base.

Neurotransmissor X TDHA Através de estudos se provou que uma ação deficiente do neurotransmissor DOPAMINA nas crianças portadoras de TDHA provocaria seus sintomas. .

Dopamina Produzida e armazenada em vesículas sinápticas, quando chega impulso elétrico no terminal nervoso, estas se direcionam para a membrana do neurônio e liberam o conteúdo da dopamina na fenda sináptica. A dopamina atravessa essa fenda, se liga a transportadores e a seguir a receptores específicos da membrana do próximo neurônio , entram e saem íons, enzimas são liberadas ou inibidas. Parte da dopamina é recaptada e volta pro neurônio pré- sináptico.

GENÈTICA X TDAH 75% de variância, multigênica como na esquizofrenia Genes implicados: DAT – transportador da dopamina DRD 4- receptor D4 DRD5-receptor D5 DBH –Dopamina beta hidroxilase ADRA 2A alfa 2 A receptor SNAP25- proteina sinaptica 5HTTLPR: 5HT transportador HTR1B- receptor 1B serotonina FADS2- ácido graxo desaturase 2

Por exemplo: mutações no gene matriz de transportador de dopamina: produzem transportadores que não a liberam ou a destroem antes do receptor. ( DRD4 )

ETIOLOGIA não genética ? Alcoolismo/tabagismo materno Danos cerebrais em regiões do córtex pré-frontal Sofrimento fetal: prematuridade, anóxia Deficìência de ferro? Exposição a chumbo ? Nada comprovado NÃO SE CONSEGUIU ASSOCIAR A FATORES DE DIETAS OU EDUCAÇÃO TRAUMÁTICA (CRENÇA POPULAR)

Comorbidades ao DDHA Depressão, Ansiedade, Transtorno Bipolar Transtorno desafiador opositivo (TOD) Transtornos de Condutas: roubos, mentiras, agressões, maus- tratos a animais , preocupação exagerada com sexo. Transtorno Obsessivo- Compulsivo, Tics, Síndrome de Gilles de la Tourrette Tabagismo e abuso de drogas ilícitas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Deficiência Mental pode ser acompanhada de agitação motora , porém não é DDHA Esquizofrenia, Transtorno Afetivo Bipolar; Déficits Visuais e Auditivos com distúrbios de comportamento; Epilepsia: Crises convulsivas tipo ausência

TDAH E THB São encontradas taxas que variam de 60 a 90% de diagnóstico de TDAH em crianças e adolescentes com Transtorno de humor bipolar. Crianças com ambos os transtornos têm um curso mais grave. São indivíduos com taxas maiores de sintomas psicóticos, depressão, problemas escolares, hospitalização, fenômenos de ansiedade e disruptivos

Transtorno humor bipolar na infância Sintomas: irritabilidade, com humor instável, momentos de choro isolados, hetero e auto- agressivas, inquietas, falam muito mais rápido do que o normal, com distraibilidade acentuada, e podem ter menos necessidade de dormir. Podem apresentar pensamentos fantasiosos e de grandeza. Podem sofrer acidentes por acreditar que possuem poderes mágicos

Como suspeitar que uma criança tem uma depressão? - sente-se infeliz sem razão nenhuma aparente - não sente alegria com atividades que antes apreciava - tem falta de energia para o que quer que seja - não tem vontade de estar com familiares ou amigos - sensação de ansiedade permanente - sentimentos de irritabilidade ou raiva - incapaz de se concentrar - alteração importante dos hábitos alimentares com alteração do peso (ganho ou perda) - alteração nos hábitos de sono - dores no corpo, apesar de não existir evidência de qualquer doença física - pensa muitas vezes na morte ou suicídio

THB em crianças

Transtorno bipolar na infância quadro clínico muito diferente do quadro clínico do adulto Freqüentemente, as crianças não atendem integralmente aos critérios diagnósticos da CID-10 (OMS, 1993) ou do DSM-IV-R (APA, 2002) para THB não costumam apresentar claros episódios depressivos e maníacos. Ciclagens rápidas e estados mistos são características do transtorno nessa faixa etária (Geller e Delbello, 2003).

THB na infância

Tratamento do THB associado ao TDAH A maioria dos clínicos concorda que crianças com sintomas clássicos de mania associados ao TDAH devem iniciar o tratamento com estabilizadores de humor, visto que o impacto dos sintomas maníacos é maior do que dos sintomas do TDAH. Após a estabilização do humor, se os sintomas de desatenção, impulsividade e hiperatividade persistem, pode-se preconizar o tratamento para o TDAH com psicoestimulantes (Kowatch et al., 2005).

TRANSTORNO DA CONDUTA Comportamentos anti-social persistente que incomodam e perturbam, no qual são violados normas e regras sociais as vezes com envolvimento em atividades perigosas e até mesmo ilegais. A persistência dos comportamentos que caracterizam o transtorno pode conduzir a um diagnóstico de transtorno de personalidade anti-social na idade adulta.(psicopata).

TRANSTORNO DA CONDUTA Esses jovens não aparentam sofrimento psíquico ou constrangimento com as próprias atitudes e não se importam em ferir os sentimentos das pessoas ou desrespeitar seus direito mentir, enganar, faltar aulas sem justificativa e furtar objetos de pouco valor, costumam anteceder comportamentos mais graves como brigas com uso de armas, arrombamentos e assaltos Tratamento responde mal a medicamentos e psicoterapia.

Transtornos do Aprendizado associados ao TDHA Dislexia: transtorno da leitura Discalculia: transtornos com a matemática Disgrafia: transtornos com a escrita

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Todas as crianças experimentam alguma ansiedade (saudável) ao longo da sua vida. Os bebês sentem ansiedade diante de estranhos. Aos 18 meses, as crianças sentem ansiedade se os pais se afastam. A partir dos 5 anos, a criança sente ansiedade quando imagina monstros dentro do armário ou fantasmas debaixo da cama à noite.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE -está muito nervosa em determinadas situações - evita determinadas situações - procura modificar a sua vida de forma a não ser confrontada com aquilo que lhe provoca uma ansiedade exagerada - insônia, queixas de dores frequentes, apesar de não existir evidência de qualquer doença física, como dores de cabeça ou de barriga - na situação de ansiedade fica com respiração acelerada, pálida e suada.

TRATAMENTO METILFENIDATO: 0,3-1,0 mg/kg/d, após 6 anos agem inibindo os recaptadores da DOPAMINA, aumentando a sua concentração na fenda sináptica e o tempo que esta tem para se ligar aos receptores de outros neurônios. * RITALINA ( Novartis) *CONCERTA (Jansen): metilfenidato de longa duração : 12 horas *Ritalina LA: longa ação

Outros medicamentos Atomoxetina: não temos no Brasil Cafeína: 100 a 300 mg/dia Imipramina (Tofranil), Clomipramina (Anafranil) Neuleptil, Risperidona Antidepressivos: Venlafaxina (Efexor) CONTRA_INDICADO: Barbitúricos, Benzodiazepínicos.

Acompanhamento multidisciplinar: Neuropediatra, psiquiatra, psicopedagoga, psicóloga, fonoaudióloga. Prognóstico Os sintomas do TDAH diminuem na adolescência, mas 50% continuarão na idade adulta com um padrão de problemas muito similar aos da infância, com dificuldades no trabalho, na comunidade e com suas famílias. (déficit de atenção e impulsividade)

Porquê tratar? Mudam o rumo de suas vidas. - Evita-se a falência escolar, se adaptam melhor aos grupos, recebem menos punições, melhoram a auto-imagem e auto-estima - deixam de desenvolver distúrbios de conduta e alterações da personalidade anti-social e marginalização - maior risco do uso de drogas se não tratados - Adultos: dificuldades de adaptação no trabalho e vida social, baixa estima, comorbidades. Mudam o rumo de suas vidas.

Outras informações: www.tdah.org.br www.chadd.com