DROGAS UTILIZADAS NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Mecanismos de compensação Sistema nervoso simpático Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Arginina-vasopressina Fatores vasodilatadores Hipertrofia cardíaca

Antagonistas dos receptores de angiotensina II Inibidores da ECA Antagonistas dos receptores de angiotensina II Digitálicos ou glicosídeos cardíacos Diuréticos Vasodilatadores Inibidores da fosfodiesterase Aminas simpatomiméticas Levosimendan

Redução da mortalidade INIBIDORES DA ECA IECA Angiotensina I Angiotensina II ECA Bradicinina Peptídeos inativos Redução da morbidade Redução da mortalidade

Melhora na hemodinâmica renal Redução da aldosterona Inibição da formação da angiotensina II Vasodilatação Redução da pré-carga Redução da pós-carga Melhora na hemodinâmica renal Redução da aldosterona Redução da vasopressina Redução da endotelina Redução da atividade simpática Redução da remodelação ventricular e vascular Efeito antitrombótico Controle da sede Inibição da inativação da bradicinina Aumento na síntese de NO e PGs

Hipotensão sintomática Teratogênico (2º e 3º trimestres) Uso na IC IC de qualquer grau Reações adversas Hipotensão sintomática Tosse seca (5-20%) Alteração do paladar Edema angioneurótico Teratogênico (2º e 3º trimestres) Hiperpotassemia

Inibidores da ECA na IC Medicamento Dose inicial Dose alvo Captopril 6,25 mg/2xdia 50 mg/3xdia Enalapril 2,5 mg/2xdia 10 mg/2xdia Ramipril 1,25 mg/2xdia 5 mg/2xdia Lisinopril 2,5 mg/dia 10 mg/dia Trandolapril 1 mg/dia 2 mg/dia Benazepril Fosinopril 5 mg/dia 20 mg/dia Perindopril 8 mg/dia

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II Antagonistas dos receptores de angiotensina II na IC Fármaco Dose inicial Dose alvo Losartan Valsartan 12,5 mg 40 mg 50 mg/dia 320 mg/dia

GLICOSÍDEOS CARDÍACOS OU DIGITÁLICOS Drogas Digoxina Digitoxina Estrofantina Ouabaína Deslanosídeo VO EV

Mecanismo de ação  Força de contração Ca++ 2Na+ Aumenta Ca+ intracelular Aumenta Na+ intracelular 3 Na+ 2 K+  Força de contração

Ação Farmacológica 1- Ação inotrópica positiva  Débito cardíaco Aumenta fluxo sangüíneo renal Reduz atividade simpática  Atividade do sistema R-A-A  Tônus vascular  Freqüência cardíaca  Pressão arterial  Eliminação de Na+ e água  Volemia  Retorno venoso

Ação Farmacológica 2- Melhora da função dos barorreceptores 3- Aumento no tônus vagal 4- Diminuição do consumo de oxigênio 3- Redução da área cardíaca 4- Redução da automaticidade 5- Diminui a velocidade de condução

Incidência de morte ou admissão hospitalar devido a agravamento da insuficiência cardíaca em dois grupos de pacientes: um recebendo digoxina e outro recebendo placebo (Digitalis Investigation Group's Study)

Insuficiência cardíaca sistólica Uso na IC Insuficiência cardíaca sistólica Fibrilação atrial Dose 0,125 – 0,5 mg/dia

Intoxicação digitálica Manifestações neurológicas: delírio, fadiga, confusão, tontura, vista turva ou amarelada, Manifestações gastrointestinais: anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal Manifestações cardíacas: extra-sístoles, taquicardia, bradicardia, bloqueio AV, fibrilação ventricular

Acompanhar potássio sérico Anticorpos de glicosídeos (antidigoxina) Tratamento Suspensão da droga Cloreto de potássio Reavaliar diuréticos Acompanhar potássio sérico Antiarrítmicos Anticorpos de glicosídeos (antidigoxina)

Poupadores de potássio DIURÉTICOS Tiazídicos De alça Poupadores de potássio Redução da volemia Redução da pré-carga Redução da resistência periférica Ação farmacológica

Associado a inibidor da ECA ou ARA-II Doses baixas de poupadores de K+ Uso na IC IC de qualquer grau Associado a inibidor da ECA ou ARA-II Doses baixas de poupadores de K+

Diuréticos usados na IC Diurético / via Dose diária (mg) Início da ação (h) Pico da ação (h) Duração da ação (h) Tiazídicos Hidroclorotiazida (VO) Clortalidona (VO) Indapamida (VO) 25-100 12,5-50 2,5-5 2 1-2 4-6 2-6 6-12 24-72 36 De alça Furosemida (IV) Furosemida (VO) Bumetamida (IV) Bumetamida (VO) 20-160 0,5-2 5 min 30 min 0,5-1 1 30-60 min 2-4 6-8 Poupadores de K+ Espironolactona (VO) Amilorida (VO) Triantereno (VO) 25-200 5-20 100-300 24-48 8-16 48-72 16-24 24

ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA Espironolactona Aldosterona Estimula produção de fibroblastos Reduz complacência arterial Inibe fibrinólise

Ação farmacológica Dose Melhor bloqueio do hiperaldosteronismo secundário Redução do risco de hipopotassemia Redução do risco de hipomagnesemia Estabilização ou redução da fibrose do miocárdio Ação farmacológica Dose 25 – 50 mg/dia

BLOQUEADORES -ADRENÉRGICOS Melhora dos sintomas Melhora da função ventricular Aumento da fração de ejeção Redução da mortalidade

Reações adversas Uso na IC IC classe II, III e IV Agravamento da IC Outras Reações adversas Uso na IC IC classe II, III e IV Portadores de cardiopatia isquêmica Estabilização prévia co digital + diurético + inibidor da ECA

Contra-indicações PAS < 100 mmHG Bradicardia BAV Outras

-bloqueadores usados na IC Fármaco Dose Inicial Dose Alvo Bisoprolol Metoprolol Carvedilol 1,25 mg/1xdia 1,25-25 mg/1xdia 3,125 mg/2xdia 10 mg/dia 200 mg/dia 12,5-50 mg/dia

VASODILATADORES DE AÇÃO DIRETA Hidralazina + Nitrato Nitrato Redução da pré-carga Redução da pós-carga Melhora no desempenho cardíaco

Redução da resistência periférica Associação com nitrato Hidralazina Redução da resistência periférica Aumento do DC 25 mg/3-4 x dia Associação com nitrato

Nitratos Redução das pressões atriais Alívio de sintomas congestivos Prevenir tolerância Dinitrato de isossorbida –10 mg às 7-12-17-22 horas Mononitrato de isossorbida – 20 mg às 8-17 horas Nitroglicerina em disco – retirar 8 horas/dia

Pacientes selecionados ANTIARRÍTMICOS Amiodarona Pacientes selecionados 100-200 mg/dia

Trombo intraventricular Antecedente tromboembólico ANTICOAGULANTES Heparina SC Cumarínicos VO Fibrilação atrial Trombo intraventricular Antecedente tromboembólico

AGENTES INOTRÓPICOS EV Agonistas -adrenérgicos Dopamina Dobutamina

Dopamina Baixas concentrações - D1 Concentrações intermediárias - D1 e 1 Concentrações altas - 1 e  1-5 g/kg/min até 20-50 g/kg/min

Efeito inotrópico positivo Efeito cronotrópico positivo Dobutamina Agonista  Efeito inotrópico positivo Efeito cronotrópico positivo Não altera Rp

Inibidores da fosfodiesterase Inanrinona (Anrinona) Milrinona ATP adenilatociclase AMPc 5AMP fosfodiesterase

Ação farmacológica Doses 1- Ação inotrópica positiva 2- Vasodilatação arterial e venosa 3- Aumenta o débito cardíaco Inanrinona- 0,75 mg/kg em 2-3 min, seguido de infusão contínua de 2-20 g/kg/min Milrinona – 50 g/kg, seguido de infusão contínua de 0,25-1 g/kg/min Doses

Sensibilizadores de cálcio Levosimendan Pimobendan Mecanismo de ação Coração: sensibilização das proteínas contráteis ao cálcio Vasos sanguíneos: abertura de canais de K+

Características Não aumenta o consumo de oxigênio Não aumenta o cálcio intracelular Não é arritmogênico Não altera o relaxamento da fibra miocárdica Não desenvolve tolerância Não apresenta antagonismo com betabloqueadores

Recomendações para o tratamento farmacológico dos pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca Classe funcional da NYHA I IC branda II III IC grave IV IC grave Diuréticos Inibidores da ECA -bloqueadores Avaliar o uso Digoxina-fibrilação atrial Digoxina-ritmo sinusal Avaliar o uso Espironolactona BRA Paciente não tolera inibidor da ECA–tosse ou angioedema Hidralazina / nitratos Paciente não tolera inibidor da ECA Varfarina-fibrilação atrial Varfarina-ritmo sinusal Considerar em pacientes com alto risco de tromboembolia

Hipoperfusão dos órgãos Insuficiência cardíaca descompensada Sobrecarga hídrica Hipoperfusão dos órgãos (DC reduzido) Congestão pulmonar sintomática Diurético de alça IV intermitente Acrescentar tiazídico Manter infusão de diurético de alça e/ou dopamina em doses baixas Hemodiálise Maximizar redução da pós-carga com IECA, hidralazina Vasodilatador venoso (nitrovasodilatador) RVS baixa/normal RVS alta Dobutamina Nitroprussiato ou milrinona