Polimiosite Diagnósticos Diferencias Andressa Zaccaro Canavezzi Serviço de Reumatologia Santa Casa de São Paulo

Miopatias Características: Fraqueza muscular proximal e simétrica Mialgias Intolerâcia aos exercícios físicos  CPK Mioglobinúria  ou perda de reflexos tendinosos Atrofia muscular ou tônus 

Diagnósticos diferenciais de fraqueza muscular Induzida por drogas Álcool Distúrbios metabólicos Miopatia inflamatória Miopatia infecciosa Distrofias musculares Desordens neurológicas Neoplasias (Sd carcinóide)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS DAS MIOPATIAS INFLAMATÓRIA METABÓLICA DISTROFIAS CANALOPATIAS MUSCULARES MISCELÂNIA

DOR MUSCULAR É + comum nas dças virais, traumas e falta de condicionamento físico OUTRAS DÇAS ASSOCIADAS À MIALGIA: Hipotireoidismo Álcool Drogas Dças do metabol ósseo Def de carnitina palmitoil transferase Rabdomiólise Dermatomiosite infantil

DOR MUSCULAR Não é comum nas miopatias inflamatórias nem metabólicas (a não ser que exista lesão muscular aguda/rabdomiólise)

Intolerância aos EF Dça vascular (claudicação?) Alt metabólicas Miopatias mitocondriais Def de carnitina palmitoil transferase Distrofias musculares

Elevação da CPK Pode ser encontrada em indivíduos nls Causas de  em indivíduos sem dça muscular: Negros EF intenso Uso de estatinas Traumas frequentes Etilismo Hiper K Hipotireoidismo “carregadores” dos genes de hipertermia maligna ou de Dça de Duchenne AF +

Rabdomiólise / Mioglobinúria Causas + f: drogas e libação alcoólica Outras: Trauma Convulsões Injúria isquêmica Heroína,cocaína Estatinas, fibratos Picada de cobra, aranha Vírus: influenza, coxsakie, herpes, adenovírus, HIV Bactérias: estafilococos, legionella, clostridium Hipo P, hiper Na, hipo Ca, estado hiperosmolar não cetótico. Polimiosite, dermatomiosite

Miosite X Lesão no n. periférico X junção neuromuscular X SNC História Exame neurológico Testes diagnósticos Testes de esforço físico Eletrólitos ENMG RNM Bx muscular Enzimas musculares PODE ALTERAR TANTO NAS MIOPATIAS, QTO NAS NEUROPATIAS CONFIRMAÇÃO DE MIOPATIA CPK,ALDOLASE, TGO,TGP,DHL

Avaliação Diagnóstica ENMG: MIOPATIAS Atividade elétrica espontânea de fibras musculares isoladas (potenciais de fibrilação e picos de ondas positivos). Potenciais de ação polifásicos, de pequena amplitude Dificuldade de encontrar unidades individuais de potencial motor Recrutamento precoce (força de contração<)

Biópsia muscular É importante para avaliar a extensão da miopatia e para localizar o melhor grupo muscular para biópsia Local: na saliência do músculo, longe da junção miotendínea

RNM Técnica não invasiva útil na localização do acometimento muscular e na identificação do melhor sítio para bx Edema e inflamação vistos em T2 com técnica de supressão de gordura

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

MIOPATIAS METABÓLICAS

Miopatias Metabólicas Primárias: defeito na habilidade das fibras mm em manter concentrações adequadas de ATP Secundárias: à anormalidades endócrinas ou eletrolíticas São 4 as formas das fibras mm refazerem seu estoque de ATP: Reação da CK Glicogenólise - Fosforilação oxidativa - Reação da adenilquinase mioadenilato deaminase

FORMAS DE OBTENÇÃO DE ENERGIA

Desordens do metabolismo do glicogênio (GSDs) Dças que têm em comum uma def enzimática (11 tipos no total) que causa um prejuízo na síntese de glicogênio, glicogenólise ou na glicólise Resultado= acúmulo de glicogênio no mm A forma + comum= Dça de McArdle’s Sintoma +f = Intolerância ao EF

GSDs Dor muscular Cãibras intensas Fraqueza proximal Cansaço Fadiga Complicações: Rabdomiólise / Mioglobinúria Insuf renal ALIVIADOS PELO REPOUSO

GSDs Os 1ºs sintomas: na infância, porém > gravidade a partir da adolescência A > é assintomática enquanto os mm não necessitam dos estoques de glicogênio  da CPK ENMG: nl ou com alterações inespecíficas Biópsia: depósitos PAS + na periferia da fibra = glicogênio

Dça de McArdle’s É a def da maltase ácida Incidência 1:100.000 Início dos sintomas: 20 anos QC: fraqueza da mm proximal e respiratória a fraqueza do diafragma pode levar à insuf respiratória ENMG: intensa excitabilidade elétrica + descargas miotônicas na ausência de miotonia clínica Diagnóstico confirmatório: demonstração de def de atividade da α glucosidase no mm ou leucócitos

Desordens no Metabolismo lipídico:

“MIOPATIA MITOCONDRIAL” Alterações bioquímicas na mitocôndria Defeitos na cadeia respiratória e fosforilação oxidativa prejuízo no armazenamento de lipídeos  PREJUÍZO NA PRODUÇÃO DE ENERGIA DEF DE CARNITINA  Acúmulo anormal de lipídeos nos Mm esqueléticos

METABOLISMO ENERGÉTICO NA MITOCÔNDRIA

Miopatia Mitocondrial Além dos mm esqueléticos tb pode acometer Coração Cérebro Rins Retina Gls endócrinas DM, bx estatura Incidência: 10-15:100.000 Cardiomegalia, Dist da condução Convulsões, ataxia, mioclonias Sd de Fanconi oftalmoplegia, ptose palpebral, retinopatia

Miopatia Mitocondrial Características: Intolerância ao EF: fadiga, dispnéia, FC, cefaléia Cãibras Mioglobinúria  Lactato sérico Diagnóstico: biópsia mm

DEFICIÊNCIA DE CARNITINA É um dos exemplos de consequências dos distúrbios nas mitocôndrias Outras causas: gravidez, insuf adrenal, hemodiálise, cirrose avançada, mixedema, tto crônico com valproato ou pivampicilina Faz diag diferencial com polimiosite:  CPK, ENMG Diagnóstico: Acúmulo de gordura no mm Níveis séricos de carnitina 

DROGAS INDUTORAS DE MIOPATIAS Indução de auto-imunidade Incluindo poli/dermatomiosite hidralazina , Antimaláricos, Estatinas MIOTOXICIDADE: Anti maláricos, corticosteróides, colchicina, penicilamina

ESTATINAS Em monoterapia: Toxicidade mm em 0,1-0,5% dos pacientes (> na cerivastatina) A idade avançada (>65a ) e DM +  risco em 3-5x Drogas potencializadoras desse efeito miotóxico: Fibratos (> no genfibrozil) Drogas indutoras do P450 Niacina Digoxina Colchicina

ESTATINAS Características: Mialgia, Miosite (dor +  enzimática) Fraqueza muscular Rabdomiólise (dor + enzimas >10X + sinais de injúria renal) Desaparecimento dos sintomas e enzimática, pós suspensão da droga

INTERAÇÃO ESTATINA + 2ª DROGA PREDISPONDO À MIOSITE INTERAÇÃO COM CITOCROMO P450: Imidazólicos Macrolídeos Ciclosporina Tacrolimus Bloqueadores dos canais de Ca Anti retrovirais Amiodarona Warfarin Nefazodone

Glicocorticóides Inicio dos sintomas: pós 4 sem de tto > risco: triancinolona, dexa e betametosona ♀ > ♂ < risco: metilprednisolona e prednisona Fraqueza mm proximal (pp nas pernas) e nos flexores do pescoço Nos casos + severos: mm respiratória São poupados: nn cranianos e esfincteres Geralmente acompanha outros sintomas da Sd de Cushing Enzimas são nls

Glicocorticóides Pode ser uma das causas da miopatia do paciente crítico Biópsia: sem necrose, nem inflamação ENMG: unidades motoras com potenciais de bx amplitude, sem atividade elétrica espontânea Tratamento:  da dose ou troca por um corticóide não fluorado Evitar jejum e dietas pobres em proteína

Glicocorticóides Como diferenciar miopatia do corticóide da causada por um flare ? Flare:  CPK ENMG: com fibrilação Fraqueza muscular aparece em fases precoces da corticoterapia Sem sinais de Sd de Cushing Uso da RNM para ≠ ?

Cloroquina Miopatia Polineuropatia  ou ausência de reflexos tendinosos Alterações sensoriais CPK nl Risco: doses altas (≥500mg/d) por longos períodos Bx: miopatia vacuolar

Miosite X Infecções virais Adenovírus coxsackievírus CMV EBV Echovírus HBV, HCV HIV HTLV1 Influenza Rubéola Varicela BACTÉRIAS: Borrelia Burgdorferi (Lyme) Clostridium perfringens Rickettsia Micobacterium tuberculosis Micobacterium leprae Staphylococcus Streptococcus Mycoplasma pneumoniae PARASITAS: Microspora Schistosoma Toxoplasma gondii Trypanosoma cruzi FUNGOS: Candida Cryptococcus

Distrofias musculares Infância > f nos meninos Fraqueza nas cinturas pélvica e escapular Deformidades ósseas Duchenne’s Becker’s Distrofia de Limb girdle 2ª e 3ª déc de vida ♂ = ♀ Insidiosa Fraqueza proximal nos mmii Os mmss são acometidos + tardiamente

Miopatias Neuropáticas Tipos: Miastenia gravis, Eaton-Lambert, Guillain Barré, neuropatia DM, porfiria intermitente aguda Características: a fraqueza é assimétrica e distal alterações da sensibilidade localização em segmentos específicos qdo é proximal geralmente acomete os mmss

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