AVC Isquêmico Agudo Abordagem inicial MAURÍCIO FRIEDRICH, MD,PhD SERVIÇO DE NEUROLOGIA PROGRAMA DE DOENÇAS NEUROVASCULARES HOSPITAL SÃO LUCAS-PUCRS MAURÍCIO FRIEDRICH

Vocês sabem do que eu estou falando ?

CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA Sinais Alerta Pré Hospitalar Unidade Vascular Equipe AVC Neurorradiologia & Intervencionista

Sinais de Alerta

PRÉ HOSPITALAR

Preclinical Stroke treatment Courtesy Stephen Bernard Melbourne

UNIDADE DE EMERGÊNCIA UCE – PUCRS Suporte Avançado de vida Monitorização não invasiva contínua: - ECG - PAM - Oximetria Temperatura Exame clínico Monitorização: - Exame neurológico – NIHSS e Glasgow Coleta de exames Encaminhar CT ! Avisar Neurologista

Pré hospitalar e Emergência hospitalar - “ Os 7 H ” HISTÓRIA – NIHSS Scale HIPÓXIA HIPERGLICEMIA HIPOGLICEMIA HIPERTENSÃO HIPOTENSÃO HIPERTERMIA

PRESSÃO ARTERIAL & AVC AGUDO CONSIDERAR TRATAMENTO QUANDO: PA SISTÓLICA > 220 mm Hg PA DIASTÓLICA > 120 mm Hg PAS >180mmHg PAD >110mmHg TROMBÓLISE Ou em: - Isquemia Miocárdica Aguda - Edema Agudo de Pulmão - Dissecção Aórtica - Insuficiência Renal com piora rápida - Encefalopatia hipertensiva

0.83 0.68 0.68 0.83 Lev et al. Radiology 1999

Quais são os mecanismos ? Subtipos fisiopatogênicos

AVC CORTICAL

AVC lacunar – pequenas artérias

LACUNAS

Infarto Hipoperfusional “watershed” – zona limítrofe

Critérios para uso de trombolítico no AVC Isquêmico AVC I diagnosticado por médico com experiência em AVC < 6h de evolução Déficit mensurável pela escala NIHSS CT S/ HIC ou >1/3 ACM infartada TA < 185/110mmHg Sem contraindicações à rt-PA(Hx recente de cirurgia maior, trauma, HIC prévia, sangramento recente...)

Que janela terapêutica ?

2,83 1,55 1,40

Quanto cérebro ainda temos ? Quanto tempo ? Ou... Quanto cérebro ainda temos ?

Que variáveis podem ajudar na busca dos que se beneficiam além das 3horas?

NINDS ECASS I e II ATLANTIS Não houve aumento das taxas de sangramento entre pacientes tratados acima de 3 horas comparados com até 3 horas !

Preditores Prognósticos Clínicos 4 fatores foram associados com ↑ risco ICH sintomático e ↓ probabilidade de um prognóstico favorável. Idade > 70 anos NIHSS > 20 Glicemia > 300mg/dia Edema ou hipodensidade >1/3MCA na CT inicial Pacientes com nenhum destes 4 f. risco Taxa de HIC sintomático 1,8% Pacientes com > 1 f.risco 21,2%

Imagem é tudo !

CT DE CRÂNIO

48 hs 72 hs

Caso 1 67a, masc HAS, Dislipidemia IAM 82/CRM 82 e 95 8h Amaurose fugaz 17h Hemiplegia E súbita

Avaliação Exame: 20h20’ TA 250/120 NPS EV HGT 117 Hemiplegia E PFC E Hemianopsia homônima E Anosognosia Heminegligência NIHSS = 15 Rankim = 4

21h40’ Iniciada infusão rt-Pa 0,9mg/Kg EV

12h após trombólise

24h após trombólise NIHSS = 2 Rankim = 1

Cuidados Pós trombolítico Manter em CTI NPO Monitorização contínua Ta<180/105mmHg, NPS pronto Não administrar aspirina/heparina por 24 horas Neurocirurgião e banco de sangue “prontos” NIHSS hora/hora Sinais e sintomas de piora – CT Crânio emergencial, coletar fibrinogênio e plaquetas

24 horas de evolução

24 horas após hemicraniectomia descompressiva direita

Masc.41a Hemiparesia E disartria, paresia olhar, heminegligência E ao despertar, 1 h de evolução. NIHSS 21 TA: 140/90 90 minutos de evolução

24 horas após hemicraniectomia descompressiva direita

CT 3D

Células tronco

CASO 2 41a, fem, branca, do lar Hígida previamente, fumante, usava pílula ACO, história de enxaquecas. Episódio súbito de hemiplegia esquerda em 03/05/2005. Inelegível para trombólise(AVC extenso, 4 horas de evolução) NIHSS 12: -Paralisia facial central E, disartria -Hemiplegia esquerda -Hemianopsia, Heminegligência e anosognosia -Sonolência

48h de evolução Candidata a hemicraniectomia

Manejo clínico da hipertensão intracraniana, estabilização neurológica em 48 horas.

Transplante no quinto dia 60.000.000 de células mononucleares

MRI – dia do transplante

24/06/2005

24/06/2005

Afinal, os tempos mudaram ? “ Its impossible to cure a severe attack of apoplexy and no easy matter to cure a mild one ” Hippocrates 460-370 AC

“Saber e não fazer é covardia” Confúcio