DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS: DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO Profa. Dra. Maria Vera Lúcia Moreira Leitão Cardoso

OBJETIVOS DA AULA Conceituar diarréias e tipos; Contextualizar fatores de risco e etiologia; Descrever abordagem à criança com quadro diarréico e tratamento; Conceituar desidratação e tipos; Discutir plano de ação em situação de desidratação; Apontar cuidados de enfermagem à criança e à família com diarréia e desidratação

Alguém sabe definir a diarréia? O que pode ser feito para prevenir essa doença? Alguém sabe definir a diarréia? Que cuidados o enfermeiro pode desenvolver junto à criança e à família para evitar a recidiva da diarréia?

Diarréia: palavra derivada do grego dia = direto roia = fluir (PLEURIS & HAIES,1996)

Diarréia Grupo de condições clínicas, cuja manifestação comum é a presença de fezes de consistência diminuída associada a um aumento do número de dejeções, traduzindo em desequilíbrio entre os processos de absorção e secreção do intestino.

DEFINIÇÕES Diarréia Aguda: predominantemente infecciosa (viral, bacteriana ou parasitária) de evolução pontencialmente auto-limitada e duração < 14 dias

DEFINIÇÕES Diarréia persistente - É a diarréia originária da aguda que se perpetua por alterações secundárias, funcionais e/ou morfológicas do trato gastrintestinal, com duração superior a 14 dias. Diarréia crônica - É a diarréia cujo curso não é potencialmente auto-limitado e apresenta duração superior a 30 dias.

Organização Mundial de Saúde (WHO,1988) Define: Diarréia Aguda: Hábito intestinal alterado, caracterizado por três ou mais evacuações líquidas (24h) ou uma semilíquida com muco ou sangue (12h) e com duração menor que 15 dias.

Diarréia Aguda MORTALIDADE entre < 5 anos de idade: 1979 = 4,5 milhões/ano 2002 = 1,6 milhões/ano 2004 = 1,5 milhões/ano MORTALIDADE por diarréia: 8 em cada 10 óbitos = menores de 2 anos FREQÜÊNCIA ANUAL entre < 3 anos: Média de 3 episódios de diarréia aguda/ano

FATORES DE RISCO AMBIENTAIS Água insuficiente ou de má qualidade; Ausência de rede sanitária; Má higiene pessoal e doméstica; Preparação e armazenamento inadequados dos alimentos; Desmame precoce.

FATORES DE RISCO HOSPEDEIRO Desnutrição; Supressão ou deficiência imunológica; Redução da acidez gástrica; Diminuição da motilidade (ritmo) intestinal.

ETIOLOGIA

OUTRAS ETIOLOGIAS Alterações dietéticas Alergias alimentares Fórmulas concentradas Causas anatômicas Alterações imunológicas Cólon irritável Pancreatopatias Hepatopatias Endocrinopatias Neoplasias Agentes tóxicos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Diarréia Leve: evacuações de fezes amolecidas/dia sem outra evidência de doença Diarréia Moderada: várias evacuações diárias de fezes amolecidas ou líquidas; temp. normal ou ; vômitos; agitação; irritabilidade; sinais de desidratação geralmente ausentes, embora a cça possa não ganhar peso.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 3) Diarréia Grave: evacuações numerosas ou contínuas; sinais de desidratação moderada a grave; expressão flácida e enrugada; choro não é vigoroso (queixoso e mais agudo que o habitual); irritável; busca conforto e atenção dos pais; apresenta movimentos involuntários e respostas inapropriadas a pessoas e objetos familiares; pode-se tornar letárgico, moribundo e comatoso.

Proteção do LM: prevenção da Diarréia Aguda Peru: avaliaram 153 RN 1 ano. Lactentes que não LM exclusivomaior risco de diarréia comparados com lactentesLM exclusivo0 a 6 meses Índia: estudaram 148 lactentes > 2 meses- 1 anoLM exclusivoredução da diarréia Brasil: estudos mostraram lactentes que não LM exclusivo14,2% > risco de óbito por diarréia do que os que se alimentavam LM exclusivo

Fatores que propiciarão o estabelecimento do processo diarréico 1- número de patógenos ingeridos 2- tipo de agente 3- virulência 4- defesas orgânicas

Mecanismos de defesa do T.G.I. 1- suco gástrico 2- muco intestinal 3- motilidade intestinal 4- flora bacteriana 5- sistema imunológico 6- Leite Materno

Incidência de enteropatógenos 1- regiões desenvolvidasetiologia viral Ex: rotavírus 2- países em desenvolvimentoetiologia Bacteriana Ex: shigella

Processo diarréico produzido pelo Rotavírus 1- Rotavírus ação invasão lesão  diminui área de absorção atrofia de vilosidades e microvilosidades

Orientação nutricional na Diarréia Aguda 1- Realimentar precoce após corrigir  desidratação 2- Manter  oferta dietética usual

MEDIDAS PREVENTIVAS Terapia de Reidratação Oral (TRO) TRO previne 1 milhão de mortes de crianças/ ano Promoção: LM Melhorias Sanitárias Vacinações Tratamento diarréia persistente

METODOLOGIA DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ABORDAGEM DO ENFERMEIRO/ HISTÓRICO Diarréia Aguda: Pergunte Há quanto tempo a criança está com diarréia? Quantas dejeções líquidas apresenta por dia? A criança apresenta vômitos? Com que freqüência?Bebe líquidos? Demonstra estar sedenta? Tem sangue nas fezes? Em uso de medicamentos? Episódios anteriores? Quando?Qual o histórico alimentar?

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diarréia Aguda: Observe/ Exame Físico Qual a condição geral da criança? Está bem e alerta? Inquieta? Irritada?Letárgica? Inconsciente? Existe desnutrição grave? Olhos deprimidos? Sinal da prega cutânea lento? Tem febre? perdeu peso? Doença associada?

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM QUE DIAGNÓSTICOS NÓS PODERÍAMOS TRAÇAR PARA UM PACIENTE COM SUSPEITA DE DIARRÉIA?

SEM SINAIS DE DESIDRATAÇÃO Ausência de sinais suficientes para a caracterização de ALGUMA DESIDRATAÇÃO ou DESIDRATAÇÃO GRAVE PLANO A

PLANO B ALGUMA DESIDRATAÇÃO Presença de 2 dos seguintes sinais: Inquietação ou Irritabilidade Bebe líquido com avidez, criança sedenta Olhos encovados SINAL DA PREGA CUTÂNEA: retorno lento: PLANO B

PLANO C Desidratação Grave Presença de 2 dos seguintes sinais: LETARGIA ou INCOSCIÊNCIA INCAPACIDADE PARA INGESTÃO DE LÍQUIDOS ou INGESTÃO POBRE OLHOS ENCOVADOS SINAL DA PREGA CUTÂNEA: retorno muito lento ( > 2 segundos) PLANO C

PLANO A: tratamento domiciliar ORIENTAR: 4 REGRAS BÁSICAS: Oferta de líquidos aumentada Suplementação de Zinco por 10-14 dias Manutenção da alimentação, aleitamento Orientações sobre quando buscar reavaliação clínica

Plano A: tratamento domiciliar Oferta de LÍQUIDOS a cada dejeção líquida: Até 1 ano: 50-100 ml; Crianças de 1 ano ou mais: 100-200 ml Suplementação de ZINCO (dose única/dia por 14 dias): Até 6 meses: 10 mg; Crianças de 6 meses ou mais: 20 mg.

PLANO B: tratamento na unidade de saúde Duração = 4 horas Quantidade de SRO a oferecer/peso: Até 6 kg: 200-400 ml; 6-9 kg: 400-700 ml; 10-11 kg: 700-900 ml; 12-19 kg: 900-1.400 ml. Acrescentar 100-200 ml de água para < 6 m que não recebem leite materno. Reavaliação clínica = reclassificação da desidratação: Que PLANO?

PLANO B: tratamento na unidade de saúde Concluída a reidratação: Iniciar realimentação sob supervisão ORIENTAR sobre 4 REGRAS BÁSICAS do PLANO A: Oferta de líquidos aumentada; Suplementação de Zinco; Alimentação, LM; Necessidade de reavaliação clínica

TRO

SRO -TRO Mortalidade de 5 para 3 milhões Colher de plástico (Dra. Hendrata, Indonésia, em 1975) Uma medida de sal e 2 de açúcar em 200ml de água Problema: falta distribuição SSA: “Solução água e açúcar”

TRO

TRO Qual a composição (em mmol/L) recomendada pela OMS para a SRO? A partir de 1975: solução única padrão (OMS/UNICEF) sódio 90, potássio 20, cloro 80, glicose 111 Osmolaridade: 311 A partir de 2002: sódio 75, potássio 20, cloro 65, glicose 75 Osmolaridade: 245

TRO

TRO Quais os 7 princípios da TRO para crianças com diarréia e desidratação? Preferir o SRO; 2. Reidratação rápida (em 3-4 horas); 3. Realimentação habitual assim que a desidratação estiver corrigida; 4.Lactentes em aleitamento materno devem continuar recebendo LM sem interrupção;.

TRO 5. Lactentes em uso de fórmula artificial: não diluir e não há necessidade de substituir por fórmulas especiais; 6. Continuar oferecendo SRO após cada dejeção líquida; 7. Não há necessidade de avaliação laboratorial ou medicações.

Restrições choque hemodinâmico íleo paralítico perda fecal >15-20ml/kg/hora má absorção de carboidratos vômitos: aguardar 10 minutos e recomeçar mais lentamente = fracionar a oferta (5 ml a cada 5’)

PARENTERAL Quando está indicada? restituição imediata da volemia em pacientes gravemente desidratados; fase inicial do tratamento de choque; reidratação de paciente sem desidratação grave, mas com impedimento da VO; oferta de taxa hídrica de manutenção

Parenteral Reidratação (fase de expansão): SF a 0,9% ou Ringerlactato 100 ml/kg IDADE 30ml/kg 70ml/kg < 1 ano 1 hora 5 horas 1-12 anos 30 min 2 ½ horas Reavaliação freqüente Oferecer SRO assim que capaz de ingerir: 5ml/kg/hora/Reclassificação

ATB SHIGELOSE presumida = disenteria Desnutrição grave Menores de 5 anos com disenteria, consideradas outras possibilidades diagnósticas

ATB CÓLERA presumida em > 5 anos ou adultos com diarréia aquosa volumosa ou > 2 anos quando há conhecimento de casos de cólera na mesma região Tratamento (duração = 3 dias): SMZ + TMP: 50mg/kg/dia em 2 doses Tetraciclina: 50mg/kg/dia em 4 doses

ATB Antimicrobianos ineficazes para o tratamento da Shigelose: Amoxacilina, Metronidazol Sulfonamidas, Nitrofurantoína Estreptomicina, Tetraciclina Cloranfenicol, Aminoglicosídeos Cefalosporinas de 1ª. e 2ª. Geração.

ATB Tratamento da Shigelose (duração = 5 dias): SMZ + TMP: 50mg/kg/dia em 2 doses Ampicilina: 150mg/kg/dia em 4 doses Ceftriaxone: 75-80mg/kg/dia em 1 dose

ATB Tratamento da Amebíase (duração = 10 dias): •Metronidazol: 30mg/kg/dia em 2 ou 3 doses Tratamento da Giardíase (duração = 5 dias):•Metronidazol: 15-20mg/kg/dia em 2 ou 3 doses Salmonela não tifóide E. coli Cryptosporidium

DIARRÉIA PREVENÇÃO Estimular aleitamento materno • Introduzir alimentação complementar aos 6 m (higiene e valor nutritivo) • Utilização de água limpa e proteção contra contaminação

DIARRÉIA PREVENÇÃO • Tratamento da água quando necessário • Lavagem das mãos com sabão • Adequado destino para os dejetos.

PREVENÇÃO Vacinação contra sarampo; Vacina contra Rotavírus. 500.000 mortes/ano por diarréia causada pelo Rotavírus 2.000.000 de hospitalizações infantis/ano pelo Rotavírus Esquema da vacina:

Referências Bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de assistência e controle da doença diarréica. 2. ed, Brasília: Ministério da Saúde, 1994. Organização Mundial de Saúde e Organização Pan-americana de Saúde. Manual de capacitação para o manejo dos casos de diarréia, Divisão de Controle de Enfermidades, 1988.

DESEQUILÍBRIOS HIDROELETROLÍTICOS DIARRÉIA DESEQUILÍBRIOS HIDROELETROLÍTICOS DESIDRATAÇÃO

DESIDRATAÇÃO Conceito Eliminação de líquidos excede a ingesta Lactentes: LEC >LIC = perda imediata Classificação: Isotônica (H2O = eletrólitos), + comum Hipotônica (eletrólitos > H2O - EC) Hipertônica (H2O > eletrólitos), - freqüente , quando há diarréia com febre e vômito

DESIDRATAÇÃO ETIOLOGIA Diarréia Vômitos repetidos Febre Distúrbios respiratórios Ingestão inadequada de água perdas insensíveis Queimaduras Algumas doenças metabólicas (diabetes)

DESIDRATAÇÃO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Sede Perda de peso Perturbação do humor (irritabilidade, prostração) Vômitos Diarréia Hipertermia Alteração do tônus muscular Olhos encovados Choro sem lágrimas Pele e mucosas secas

DESIDRATAÇÃO GRAU DE DESIDRATAÇÃO LEVE MODERADO GRAVE Perda líquido < 50ml/kg 50-90ml/kg >=100ml/kg Cor da pele pálida acinzentada Elasticidade diminuída deficiente muito deficiente Mucosas secas muito secas Ressecadas DU reduzido oligúria Acentuada oligúria/azotemia PA normal normal ou Pulso Rápido, filiforme T enchimento capilar < 2 seg 2-3 seg > 3 seg

DESIDRATAÇÃO MEDIDAS PREVENTIVAS: AVALIAR O DESEQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO; REIDRATAR TRO LÍQUIDOS DE MANUTENÇÃO

DESIDRATAÇÃO TRATAMENTO: INICIAL: TRO A quantidade de líquidos a ser ofertada a criança com desidratação leve a moderada deve ser de 60 a 80ml/kg num período de 2h.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Observar sinais de desidratação Observar se criança apresenta sinais de diarréia, vômitos, sudorese, febre, diabetes, fármacos (diuréticos), anomalias cardíacas 1º registrar o aspecto geral Observar ingestão/excreção de líquidos Urina: avaliar freqüência, volume, coloração, DU. Fezes: avaliar freqüência, volume e consistência Vômitos: volume, freqüência e tipo de vômito Sudorese: estimada pela freqüência de troca de roupas e lençóis 1g fralda úmida = 1 ml de urina

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Observar SSVV Observar pele Avaliar mucosas Peso corporal Fontanela (lactentes): deprimida, mole, normal Alterações sensoriais