Syncope Therapeutic Approaches David G. Benditt, MD, John T.guyen, MD, MPH JACC Vol. 53, No. 19, 2009 May 12, 2009:1741–51 Drielle Z Omido R1 Natalia FREITAS R2 Dr. Luis Matsubara 03 de setembro de 2009

Síncope - Definição Perda temporária da consciência e do tônus muscular Recuperação rápida, espontânea e completa Causada por insuficiência de nutrientes cerebrais

Nem toda queda do nível de consciência é uma síncope!!!

Síncope – Diagnósticos diferenciais Epilepsia Concussão cerebral Distúrbios metabólicos Intoxicações exógenas Pseudo-síncope psicogência Cataplexia

Principais Causas de Síncope Síncope mediada por reflexos neurológicos (neurocardiogênica) Síncope vasovagal Síndrome do seio carotídeo Síncope situacional (ex: tosse, defecação, calor, micção, dor, postura ereta prolongada, punção venosa, exercício físico, etc) Neuralgia do glossofaríngeo e do trigêmeo

Principais Causas de Síncope 2. Síncope ortostática Disfunção autonômica (neuropatia diabética, neuropatia amilóide, drogas e alcool) Depleção de volume intravascular (hemorragia, diarréia, doença de Addison) Doenças autonômicas primárias (disfunção autonômica pura, doença de Parkinson) Uso de medicação anti-hipertensiva

Principais Causas de Síncope 3. Arritmias Cardíacas Disfunção do nó sinusal (bradicardia, taquicardia sinusal, pausa ou bloqueio sinusal) Taquicardia supraventricular ou ventricular paroxística (incluindo síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, displasia arritmogênica de VD) Disfunção de marca-passo ou cardiodesfibrilador implantável Arrimias induzidas por drogas

Principais Causas de Síncope 4. Doença estrutural cardíaca / cardiopulmonar Infarto agudo do miocárdio Doença valvar cardíaca Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva Dissecção aórtica aguda Embolia Pulmonar Mixoma Atrial Pericardite ou tamponamento pericárdico

Principais Causas de síncope 5. Doenças cerebrovasculares Migrânea AVE ou AIT

Abordagem Diagnóstica Objetivos: estratificação de risco, diagnóstico etiológico, prognóstico, risco de recorrência, e opções de tratamento.

Abordagem Diagnóstica Onde tratar esses pacientes?? SMU – Syncope Management units Aumentam significativamente a frequência de diagnóstico presuntivo Diminui a admissão hospitalar Diminui o tempo de internação hospitalar

Abordagem Diagnóstica Os dados mais importantes são a história médica detalhada e um exame físico buscando sinais de doença cardíaca estrutural A presença de doença estrutural cardíaca é capaz de predizer causa cardíaca para a síncope com 95% de sensibilidade e 45% de especificidade .

Abordagem Diagnóstica ECG e ECO são fundamentais na avaliação inicial Outros exames, como holter, tilt test, estudo eletrofisiológico e hemodinâmico, devem ser indicados de acordo com a avaliação inicial. Exames neurológicos, como EEG, TC ou RNM raramente estão indicados

Estratificação de Risco Existem diversas propostas de estratificação de risco para o paciente com síncope, porém nenhuma é perfeita European Society of Cardiology Evaluation of Guidelines in Syncope Study Observatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio Syncope Evaluation in the Emergency Department Study San Francisco Rule Scale

Estratificação de Risco Alto risco Sinais ou sintomas compatíveis com SCA, dissecção aórtica, ICC, TEP, doença valvar Síncope durante exercícios físicos Síncope como causa de acidente automobilístico História familiar de morte súbita precoce ECG anormal

Estratificação de Risco 2. Risco intermediário Primeiro episódio de síncope após os 50 anos Doença estrutural cardíaca compensada Suspeita de malfuncionamento de implantes cardíacos (marca-passo, cardiodesfibrilador implantável, valvulas cardíacas)

Estratificação de risco 3. Baixo risco ECG normal e ausência de doença estrutural cardíaca História de síncope recorrente há varios anos Pseudo-síncope psicogênica

ECG – alterações compatíveis com síncope de causa cardíaca Bloqueio atrioventricular total ou de alto grau Bradicardia sinusal com FC < 40 sustentada, bloqueio sinoatrial ou pausas sinusais > 3 seg Complexos QRS pré-excitados – intervalo PR curto e onda delta (Sd de Wolf -Parkinson – White) Intervalo QT longo Padrão de síndrome de Brugada – elevação do ST em precordiais direitas Ondas T negativas em precordiais direitas, onda epsilon, e potencial ventricular tardio, sugestivos de displasia arritmogênica de VD Alterações de onda T e segmento ST sugestivas de isquemia aguda.

Tilt test Deve ser indicado na suspeita de síncope vasovagal, ortostática, e na síncope de causa indeterminada, após exclusão de causas cardíacas.

Tilt test Monitorização da PA, FC e ECG Fase 1 – paciente em posição supina por 20 - 30 minutos Fase 2 – Inclinação a 60 – 80 graus por 40 – 60 minutos Faz 3 – injeção de isoprotenerol ou nitroglicerina VO

Tilt Test Teste positivo: queda da PA e/ou da FC após inclinação da mesa, associado a sintomas Existem vários padrões de resposta, e sua identificação pode ser útil para definir abordagem terapêutica mais indicada. Sensibilidade de 60% e especificidade de 90%.

Síncope Vasovagal

Síncope Vasovagal Causada por inibição generalizada do tônus simpático, com aumento relativo do tônus vagal Dilatação inapropriada do leito arterial, e inibição do nodo sinusal Grande chance de recorrência!!!

Tratamento da Síncope vasovagal Medidas comportamentais são as mais importantes!!! Indução da HAS Aumento da ingestão de sal Bebidas esportivas ricas em eletrólitos (cuidado com líquidos calóricos) Medidas para aumentar o retorno venoso

Farmacoterapia Fludrocortisona β-bloqueadores: Mais comumente usado, principalmente em jovens EC: HAS, hipoK Baixa evidência clínica de eficácia β-bloqueadores: Diminuem efeito do insulto adrenérgico que precede a síncope Sem benefício estatisticamente significante Fludrocortisona é um mineralocorticóide sintético

Farmacoterapia Midodrina: Única droga que mostrou benefício Pró-droga: midodrina  desglymidodrina Constrição arterial e venosa Mais estudada na hipotensão postural, mas tbm com benefício na síncope vasovagal EC: HAS (raro), retenção urinária e urgincontinência Outros agentes: metilfenidato, ISRS, escopolamina, teofilina

Marca-passo cardíaco Parte essencial do tratamento da síndrome do seio carotídeo Age inibindo a bradicardia severa Na síncope vasovagal, só é indicado em idosos com pausas assistólicas sintomáticas documentadas pela monitrorização do ECG

Síncope Ortostática

Definições Resulta da diminuição excessiva da PA precipitada por alteração postural Hipotensão postural: diminuição da PAS>20mmHg e/ou PAD> 10mmHg Pode ser causada por: Distúrbios neurológicos autonômicos primários (falência autonômica pura, atrofia de múltiplos sistemas, dça. de Parkinson) Drogas (vasodilatadores, diuréticos) Doenças adquiridas (DM, alcolismo)

Tratamento Semelhante ao da síncope vasovagal, com algumas diferenças: Maior duração do tratamento Indivíduos mais idosos (manobras posturais mais difíceis de empregar) Pacientes mais susceptíveis à HAS supina

Tratamento Educação sobre fatores que agravam ou produzem síncope Hidratação (água em “bolus” antes de levantar da cama) Medidas comportamentais e Tilt-training Dormir com cabeceira elevada Midodrina Fatores agravantes da sincope: desidratação, diureticos, vasodilatadores, mudança postural brusca, excesso de alcool/cafeina. Cuidado com expansores de volume pra não causar HAS Falencia autoomica pura se beneficia da agua em bolus.

Síncope causada por arritmias

Diagnóstico Requerem investigação diagnóstica mais acurada Monitorização do ECG longo prazo Estudo eletrofisiológico: além do diagnóstico, pode curar algumas arritmias pela ablação

Indicações do Estudo eletrofisiológico Classe I ECG anormal sugerindo doença do sistema de condução Síncope em posição supina ou com DCE importante Síncope com palpitações ou angina HF de morte súbita Classe II Definição/ablação de arritmia previamente identificada Pacientes com ocupação de alto risco Classe III Ausência dos fatores de risco acima, caso se suspeite de taquicardia supraventricular paroxística

Tratamento Direcionado para o tratamento da arritmia MCP nas bradiarritmias Ablação por EEF em algumas TSV e TV FA paroxística?? Sem possibilidade de cura com ablação  antiarrítmicos + CDI Ablação nas arritmias originadas por reentradas Na FA paroxistica o beneficio é incerto CDI sozinho não é indicado , devido ao tempo que leva do dx ao tto da arritmia

Síncope por doença cardiovascular estrutural

Fisiopatologia Mais comumente secundária a mecanismos de reflexo mediados neurologicamente (IAM), ou arritmias Pode ser causada pela própria doença estrutural: Estenose aórtica severa Estenose mitral Miocardiopatia hipetrófica obstrutiva Tratamento da doença de base

Síncope cerebrovascular

Migrânea Causa mais importante: devido a espasmo vascular Também pode decorrer de disfunção autonômica (dor e náusea) Tratamento: β-bloqueadores e triptanos Na sincope por migranea, o mecanismo é raro, pois requer o envolvimento de múltiplos vasos simultaneamente

AVE e AIT Quase nunca são causa de síncope Exceção: AIT de território vértebro-basilar Ait de território vérto basilar são usualmente acompanhados de outros sintomas de circulação posterior, por exemplo, vertigem.

Conclusões Síncope é somente uma das muitas causas de perda transitória do nível de consciência. Sintomas são passageiros e pacientes normalmente chegam assintomáticos ao PS. Existe senso de diagnóstico de urgência, levando a realização de testes desnecessários, que são melhor indicados após estratificação de risco inicial. A causa da síncope deve sempre ser investigada, para avaliação do prognóstico e escolha das melhores opções de tratamento.

Obrigada!