Autores: Henrique Yuji Watanabe Silva 1 e Dr. Jefferson Pinheiro 2 1- Médico residente de pediatria geral do Hospital Materno Infantil de Brasília, 2- Médico staff do Hospital Materno Infantil de Brasília. Apresentador: Henrique Yuji Watanabe Silva Brasília, 25 de novembro de 2015 ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA - HMIB/SES/DF

INTRODUÇÃO  Sepse: SIRS + infecção suspeita ou confirmada  Sepse grave: disfunção cardiovascular, síndrome de angústia respiratória aguda ou disfunção de outros 2 ou + órgãos alvos.  Choque séptico: disfunção cardiovascular refratária à reposição volêmica (≥ 40 mL/kg cristalóide em 1 hora)  No mundo: mortalidade 1,6 milhões/ano (Carcillo 2005)  EUA: casos/ ano, mortalidade 7,8-20% (Carcillo 2005)  Estudo em nossa unidade (Fernandes 2010)  111 pacientes com choque séptico nos anos de  3,7% das internações por ano  letalidade de 35,1%

MOTIVAÇÃO DO TRABALHO Han et al 2003 (mortalidade 8% x 38%)

MÉTODOS  Tipo de estudo: Transversal, quantitativo com aplicação de questionários.  Questionário: Miriam Santschi e Francis Leclerc 2013  SPSS® versão 23 e Excel®  Análises: frequência de respostas e teste exato de Fisher. 1- Revisão bibliográfica 2- Elaboração do questionário 3-Aplicação de questionários (20/06- 20/10/2015) 4-Tabulação e análise estatística Conhecimento Sepse grave e choque séptico

Perfil da população estudada 65 questionários 49 respondidos (75%) 33 residentes (67%) 29 pediatria geral 4 UTIP (12,3%) 16 staffs (32%) 10 pronto- socorro 6 UTIP (37%) 16 não respondidos

 32 (65,3%) ♀.  Média de idade: 31,43 (± 7,9).  Idade mínima e máxima de 24 e 54 anos.  41 (83,7%): contato com protocolos, guidelines ou normas para o atendimento de sepse.  32 (65,3%): recomendações do SSC de  14 (28,6%): curso do PALS nos últimos 2 anos. Perfil da população estudada

Atualização de conhecimentos Tabela I- Perfil de atualização de staffs e residentes do HMIB Variáveis Grupo UTIP (n= 10) Grupo PS (n=39) p* Teve contato com protocolos, guidelines ou normas de sepse Sim10 (100%)31 (79,5%) 0,18 Não08 (20,5%) Conhece as recomendações do Surviving Sepsis Campaign (2012) Sim10 (100%)22 (56,4%) 0,009 Não017 (43,6%) Realizou o PALS nos últimos 2 anos Sim6 (60%)8 (20,5%) 0,022 Não4 (4%)21 (79,5%) Legenda: HMIB- Hospital Materno Infantil de Brasília, UTIP- Unidade de Terapia Intensiva da Pediatria, PS- Pronto-socorro. * Nível de probabilidade do teste de Fisher (significativo se p<0,05).

Perfil da população estudada 70% 100%

Manejo do choque séptico (PS e UTI) Legendas: Ps= Pronto-socorro, ATB= antibiótico, IVIG= gamaglobulina, DVAs= drogas vasoativas

Tabela II- Estratégia de ventilação mecânica pulmonar protetora VariáveisGrupo UTIP (n= 10)Grupo PS (n=39)p* Uso de ventilação mecânica pulmonar protetora Sim10 (100%)23 (59%) 0,020 Não016 (41%) Tabela III- Uso de insulina em caso de hiperglicemia na sepse VariáveisGrupo UTIP (n= 9)Grupo PS (n=39)p* Uso de insulina ou protocolo de insulina Sim6 (66,7%)9 (23,1%) 0,018 Não3 (33,3%)30 (76,9%) Legenda: UTIP- Unidade de Terapia Intensiva da Pediatria, PS- Pronto-socorro. * Nível de probabilidade do teste de Fisher (significativo se p < 0,05). Tabela IV- SVcO2 <70% e mudança de conduta VariáveisGrupo UTIP (n= 10)Grupo PS (n=38)p* Mudança de conduta diante de SVcO2 < 70% Sim9 (90%)18 (47,4%) 0,029 Não1 (10%)20 (52,6%)

Reposição volêmica, DVAs e corticoterapia  100% utilizaria cristaloide na fluidoterapia  46 (93,9%) indicariam início de DVAs em acesso periférico  43 (87,8%) introduziriam corticoide em caso de choque refratário à fluidoterapia e DVAs

Resposta à reposição volêmica Ecoscopia, ecocardiograma

Drogas vasoativas 72% 2-4 fases rápidas

Drogas vasoativas Ventura et al 2015: 63 (dopamina) x 57 (epinefrina) Em acesso periférico ou IO Dopamina esteve relacionada: Risco aumentado de mortalidade (OR= 6,5; IC 95%, 1,12-37,8; p = 0,037) Aumento de infecção relacionada a cuidados hospitalares (OR= 67,74; CI 95%; 5,04-910,8; p = 0,001) Epinefrina precocemente em acesso periférico ou intraósseo: Aumento da sobrevivência da população estudada (OR 6,49) Ventura et al 2015: 63 (dopamina) x 57 (epinefrina) Em acesso periférico ou IO Dopamina esteve relacionada: Risco aumentado de mortalidade (OR= 6,5; IC 95%, 1,12-37,8; p = 0,037) Aumento de infecção relacionada a cuidados hospitalares (OR= 67,74; CI 95%; 5,04-910,8; p = 0,001) Epinefrina precocemente em acesso periférico ou intraósseo: Aumento da sobrevivência da população estudada (OR 6,49)

Barreiras à implementação das recomendações do SSC 2012 Legendas: CVC= cateter venoso central 70,8% 66,7% 33,3%

Conclusões  Domínio do conhecimento em:  Fluidoterapia  Antibioticoterapia na primeira hora  Indicação de drogas vasoativas  Corticoterapia no choque refratário  Diferença entre grupo do PS e UTI:  Insulinoterapia  Ventilação mecânica pulmonar protetora  SVcO2 e mudança de conduta diante do seu resultado  No HMIB: tendência de utilizar epinefrina como droga vasoativa de primeira escolha no caso clínico simulado de choque frio

Perspectivas  Mesmo sem o investimento tecnológico para incorporação de insumos para monitorização hemodinâmica, acreditamos que o investimento em capacitação pessoal e a criação de rotina de atendimento sejam o ponto mais importante para melhora do manejo do paciente no pronto-socorro.  Protocolo de atendimento escrito e programas teórico-práticos para reciclagem dos conhecimentos podem ser incorporados no Pronto- socorro UTI pediátricos do Hospital Materno Infantil de Brasília, para melhor atendimento dos pacientes com sepse e choque séptico na unidade.

Obrigado!