ESTADO CONFUSIONAL AGUDO FLAVIO FIORANTE FRANCELE FALEIROS PIMENTA FRANCIS MORENO

Estado confusional agudo (ECA) Estado confusional agudo=Delirium. É um termo usado para designar uma síndrome em que há perda cognitiva e sensória de pacientes(principalmente acima de 65 anos) que ocorre decorrente ou em vigência de uma condição médica. Normalmente é transitório, porém pode se trazer seqüelas ou mesmo tornar-se crônico.

Delirium é uma causa e conseqüência freqüente e séria complicação da hospitalização e possui uma grande implicação em termos funcionais e financeiros. Ele é potencialmente prevenido e tratável, porém, ainda há dificuldades em se reconhecer e diagnosticar e, ainda, dificuldade no entendimento da fisiopatologia, assim, o desenvolvimento de terapias para essa condição ainda é mais empírico do que especifico.

Epidemiologia Na comunidade há probabilidade de 1-2% de ocorrer o delirium. Já em condições hospitalares essa condição aumenta para cerca de 14 a 24%, e aumenta conforme o período de internação e a complexidade da patologia de base. Pacientes internados UTI há 70 a 87% de incidência de ECA.

O desenvolvimento do delirium depende de uma combinação de predisposição e de multiplos fatores de risco modificaveis e não modificaveis. Potentially modifiable risk factors Sensory impairment (hearing or vision) Immobilization (catheters or restraints) Medications (for example, sedative hypnotics, narcotics, anticholinergic drugs, corticosteroids, polypharmacy, withdrawal of alcohol or other drugs) Acute neurological diseases (for example, acute stroke [usually right parietal], intracranial hemorrhage, meningitis, enkephalitis) Intercurrent illness (for example, infections, iatrogenic complications, severe acute illness, anemia, dehydration, poor nutritional status, fracture or trauma, HIV infection) Metabolic derangement Surgery Environment (for example, admission to an intensive care unit) Pain Emotional distress Sustained sleep deprivation   Nonmodifiable risk factors Dementia or cognitive impairment Advancing age (>65 years) History of delirium, stroke, neurological disease, falls or gait disorder Multiple comorbidities Male sex Chronic renal or hepatic disease http://www.nature.com/nrneurol/journal/v5/n4/box/nrneurol.2009.24_BX1.html

Fisiopatologia

Ainda se tem pouco entendimento sobre as modificações fisiológicas que seriam as causas do delirium. Assim, há várias hipóteses em estudo. No EEG mostra uma diminuição difusa da atividade cortical, porém não é correlacionada com causas subjacentes. Estudos de neuroimagem e neurofisiológicos mostram revelam uma disfunção no córtex pré-frontal, frontal, temporoparietal, estruturas subcorticais, tálamo e gânglios da base, principalmente do lado não dominante. No entanto, os principais estudos estão focados na relação das possíveis causas que envolvem neurotransmissores, inflamação, estresse e lesão neuronal direta.

Neurotransmissores Alterações no sistema colinérgico. Baseado pelo fato de drogas anti-colinérgicas poderem induzir delirium. Aumento da função dopaminérgica no cérebro. Drogas antagonistas da dopamina(Haloperidol) são efetivas para controle dos sintomas.

Inflamação O aumento de citocinas pró-inflamatórias decorrente pós cirúrgicos, infecções e traumas em paciente susceptíveis pode induzir ao delirium. Este fato é explicado pelo aumento da permeabilidade hemato-encefálica e alteração nos neurotransmissores.

Resposta aguda ao estresse Aumento dos niveis de cortisol hipoteticamente podem precipitar e/ou manter o delirium. Nos pacientes idosos há uma regulação deficitária da regulação do cortisol basal, com isso há um aumento da concentração basal do cortisol, tornando a população idosa mais susceptivel ao delirium

Lesão neuronal direta O ECA relacionado a lesão direta pode ser causada pela variação metabólica ou insultos isquêmicos. Distúrbios metabólicos, como acidose, alcalose, hipoxemia, hipoglicemia, podem causar privação de energia no cérebro e assim, alterar a sintese e a propagação dos neurotransmissores responsáveis pela transmissão de impulsos em regiões que envolvem a cognição e a atenção

Resumindo: Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24

Clínica e diagnóstico

A apresentação clinica é variada, porém pode-se dividir em 3 subtipos: hipoativo, hiperativo e misto Em geral apresenta-se como uma síndrome que envolve os seguintes sinais e sintomas: Distúrbio da consciência com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção. Alteração na cognição (déficit de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção. Estabelece-se em curto espaço de tempo (usualmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia. Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.

ECA hiperativo: inquietação, agitação, hipervigilância e em alguns casos alucinações. ECA hipoativo: letargia, sedação, movimentos lentificados. Nesta situação deve-se ter mais cuidado pois é mais subdiagnosticado e confundido com depressão. ECA misto: apresenta característica das duas supracitadas.

Diagnóstico O diagnóstico de delirium deve ser baseado na história clinica, na observação dos comportamentos e na cognição. É importante que se exclua todas as condições q possam mimetizar o ECA. Para pacientes que estão impossibilitados de falar(sedados, intubados) há check-lists que podem facilitar e diagnosticar o delirium. O ECA pode dar sinais focais inespecificos, mas deve-se excluir outras causas, ex: AVC.

The following criteria are derived from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn, text revision (DSM-IV-TR®; American Psychiatric Publishing, Inc., Arlington, VA). All four criteria (A–D) are required to confirm a diagnosis of delirium.   General diagnostic criteria (A) Disturbance of consciousness (that is, reduced clarity of awareness of the environment) with reduced ability to focus, sustain, or shift attention (B) A change in cognition (such as memory deficit, disorientation, language disturbance) or the development of a perceptual disturbance that is not better accounted for by a pre-existing, established, or evolving dementia (C) The disturbance develops over a short period of time (usually hours to days) and tends to fluctuate during the course of the day For delirium due to a general medical condition (D) Evidence from the history, physical examination, or laboratory findings indicates that the disturbance is caused by the direct physiological consequences of a general medical condition For substance intoxication delirium (D) Evidence from the history, physical examination, or laboratory findings indicates that of either (1) the symptoms in Criteria A and B developed during substance intoxication, or (2) medication use is etiologically related to the disturbance For substance withdrawal delirium (D) History, physical examination, or laboratory findings indicate that the symptoms in Criteria A and B developed during, or shortly after, a withdrawal syndrome For delirium due to multiple etiologies (D) History, physical examination, or laboratory findings indicate that the delirium has more than one etiology (for example, more than one etiological general medical condition, a general medical condition plus substance intoxication or medication side effect)

Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24

Estratégias Preventivas 30 a 40% dos casos são evitáveis Evitar precipitantes do delirium Medicações (benzodiazepínicos e anticolinérgicos) Consumo alcoólico Protocolo HELP (Hospital Elder Life Program) Farmacológicas Haloperidol (ainda não incluso na profilaxia de rotina) Inibidores da colinesterase Gabapentin e dexmedetomidine

HELP (Hospital Elder Life Program) Atuar em 6 fatores de risco do delirium: Orientação e atividades terapêuticas para prejuízo cognitivo; Medidas para evitar a privação de sono; Mobilização precoce para evitar imobilidade; Métodos de comunicação e equipamentos de adaptação; Medidas não farmacológicas para evitar o uso de drogas psicoativas; Intervenção precoce na desidratação. Alterar o modo como a equipe de saúde atua Reabilitação no lar

Estratégias Preventivas Um estudo em pacientes com fratura de quadril foi efetivo com as 10 ações a seguir: Oferta de oxigênio; Equilíbrio hidro-eletrolítico; Manejo da dor; Redução no uso de drogas psicoativas; Função urinária e intestinal; Nutrição; Mobilização precoce; Prevenção de complicações pós-operatórias; Estímulo ambiental apropriado; Tratamento dos sintomas de delirium.

Emergência Médica Identificar causas Providenciar cuidados de suporte Predisposição e fatores precipitantes Providenciar cuidados de suporte Proteger vias aéreas; Manter hidratação e nutrição; Mobilizar e posicionar o paciente de modo que previna escaras e TVP; E promover os cuidados diários que necessite. Prevenir complicações Tratar sintomas comportamentais

Estratégias de Tratamento Não Farmacológico Comunicação reorientadora regular com equipe Educação dos cuidadores Óculos e aparelhos auditivos Evitar contenção física Evitar mudanças no quarto e na equipe Providenciar um local adequado para tratá-lo Durante a noite: mínimo de luminosidade e barulho Protocolo não-farmacológico para o sono (para evitar indutores do sono) Um copo aquecido de leite ou chá de ervas Fitas de relaxamento ou músicas relaxantes Massagem nas costas

Estratégias de Tratamento Farmacológicas Pacientes com sintomas que arrisquem a própria segurança, a de outros ou que possa resultar na interrupção de uma terapia importante (ventilação mecânica, cateter venoso central) Pacientes com delirium hipoativo: angústia Evitar medicações para tratar mudanças comportamentais Iniciar na dose mais baixa pelo menor tempo possível

Estratégias de Tratamento Farmacológicas Neurolépticos Para tratar agitação aguda Haloperidol (V.O. ou I.M.) Efeitos adversos: extra-piramidais e distonias agudas Atípicos (V.O.) Risperidona Quetiapina Olanzapina Ambos: infarto (idosos com demência) e aumento do intervalo QT

Estratégias de Tratamento Farmacológicas Inibidores da Colinesterase donepezil Antagonistas do receptor 5-HT trazodone Benzodiazepinicos: não possuem recomendação de 1ª escolha (exacerbam mudanças do estado mental e causam supersedação) Lorazepan

Table 3 Pharmacological therapy for delirium Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24

Estratégias de Tratamento Seguimento Semanas a meses para resolver Prognóstico ruim a longo prazo

OBRIGADA PELA ATENÇÃO