Flávio A. C. Lopes Ac. Medicina 6º ano - 2010 CHOQUE HEMODINÂMICO Flávio A. C. Lopes Ac. Medicina 6º ano - 2010

Definição Tipos Classificação Diagnóstico Conduta

Epidemiologia CAUSA MAIS FREQUENTE DE CHOQUE !!!

Definição / tipos de choque Reconhecer a síndrome clínica Correlacionar os sinais clínicos com o volume de perda Reconhecer a importância dessa identificação precoce para a intervenção adequada

Definição: Síndrome clínica caracterizada como um desequilíbrio entre a oferta e a utilização do oxigênio, ou seja, uma incapacidade do sistema circulatório em fornecer quantidade de oxigênio e nutrientes suficientes para suprir as necessidades metabólicas das células.

DC x CVO2 = 5L/min*150 ml/L = 750ml O2/min Oferta, Consumo e Remanescente de O2 DO2 = DC x CAO2 = 5L/min*220 ml/L = 1100 ml O2/min menos VO2 = DCx(CAO2-CVO2) = 5L/min*70ml /L = 350 ml O2/min igual DC x CVO2 = 5L/min*150 ml/L = 750ml O2/min

Relação entre oferta de O2 (DO2) e consumo de O2 (VO2)

débito cardíaco (l/min) 1 4 3 2 5 (90%) 220 ml/min

Fisiopatologia geral do choque: Disfunção metabólica: hipóxia, da oferta de nutrientes, da depuração de substâncias tóxicas, liberação de citocinas, ativação de mecanismos agressores e do mecanismo de defesa. Morte celular Falência de múltiplos órgãos: interdependência orgânica. Óbito

Classificação pela etiologia: Hipovolêmico: baixo volume intravascular. Cardiogênico: limitação primária do desempenho cardíaco Ex: infarto, arritmias, miocardites. Obstrutivo: bloqueio mecânico ao fluxo sanguíneo. Ex: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo. Distributivo: perda do tônus vascular, com má distribuição sanguínea. Ex: choque séptico/neurogênico

Classificação do estado evolutivo: Choque compensado Choque descompensado Irreversível

Choque HIPOVOLÊMICO PERDAS EXÓGENAS diarréia vômitos desidratação hemorragias queimaduras PERDAS ENDÓGENAS (“seqüestros”) inflamações traumas

Choque HIPOVOLÊMICO Perda de volume diminuição da PA centro vasomotor ativação do SNSimpático elevação da RVP, do DC e venoconstrição aumento do volume circulante eficaz

Choque HIPOVOLÊMICO A curto prazo essa resposta simpática é benéfica, no entanto, se prolongada pode ocasionar lesões teciduais irreversíveis devido à isquemia. Para tentar compensar o quadro há: Estimulação de receptores atriais liberando ADH. Alteração de pressão na arteríola aferente produzindo renina aldosterona. Liberação de catecolaminas.

Choque HIPOVOLÊMICO Fisiopatologia: redução da volemia colapso de veias e vênulas diminuição da pressão venosa diminuição das pressões de enchimento do coração diminuição do débito cardíaco

Redistribuição após hemorragia normal após hemorragia redução 45% cérebro 12% coração trato GI 25% 5% etc 6% pele 5% trato GI 10% rins 22% músculo 25% músculo 10% rins 10%

Redistribuição após hemorragia normal após hemorragia redução 45% cérebro 12% coração trato GI 25% 5% etc 6% pele 5% trato GI 10% cérebro rins 22% músculo 25% músculo 10% 12% rins 10% coração 7%

Redistribuição após hemorragia normal após hemorragia redução 45% cérebro 12% coração trato GI 25% 5% etc 6% pele 5% trato GI 10% cérebro rins 22% músculo 25% 3% etc músculo 10% 12% pele 3% rins 10% coração 7% vasoconstricção seletiva

Sinais clínicos: avaliação clínica da perfusão e oxigenação tecidual HB e HT Gasometria Arterial Monitorização LPD Exames de Imagem

Sinais de disfunção orgânica... Taquicardia Pulso fino e taquicárdico Hipotensão - atenção Palidez Mucosas descoradas (hemorragia) ou secas (desidratação) Hipotermia

Sinais de disfunção orgânica... Oligúria e/ou aumento de uréia e creatinina Confusão mental e/ou diminuição dos níveis de consciência Taquipnéia, dispnéia e hipóxia Alteração dos fatores de coagulação e dos produtos da degradação da fibrina Acidose metabólica ( anaerobiose)

Queda discreta da volemia (<20%): Queda moderada (20 – 40%); Queda grave (>40%).

Classificação do Choque Hemorrágico Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda Sanguínea (ml) Até 750 (15%) 750 – 1500 (15 – 30%) 1500 – 2000 (30 – 40%) >2000 (> 40%) FC 100 100 – 120 120 – 140 > 140 P do pulso Normal ou Aumentada Diminuída PA Normal FR 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35 Diurese (ml/hr) > 30 5 – 15 Desprezível SNC Levemente Ancioso Moderadamente Ancioso Ancioso, confuso Confuso, Letárgico Reposição Cristalóide E Sangue

Tratamento... Via Aérea: Oxigenação Se houver hemorragia externa interrompê-la no tempo C da avaliação primária, ou se interna, realizar exames de imagens e / ou laparotomia exploradora ( diagnóstica e /ou terapêutica) após avaliação secundária Acesso venoso para reposição volêmica com cristalóides, colóides e / ou hemoderivados Monitorização

Tratar Causa específica: Hemorrágica, desitratação e sequestro Regra 3:1 – Cristalóide SF Ringer Hemoderivados Drogas: Dopamina, Nora e Adrenalina, Dobutamina Analgesia Sedação: controverso Tratar Causa específica: Hemorrágica, desitratação e sequestro

Fatores Prognóstico Reestabelecimento de sinais clínicos PVC normal Diurese Gasometria arterial Resposta: Rápida Transitória Mínima ou sem resposta

PROCESSO: As primeiras duas horas são imperceptíveis, mas depois... 3h - 1260 ml =25% - Início do choque – O organismo libera adrenalina para aumentar a contração do músculo cardíaco (o objetivo é compensar a perda do sangue) com isso o coração dispara (taquicardia) a respiração fica rápida o pulso fraco e a pele fica fria logo esta pessoa vai sentir sede 4h - 1680 ml= 35% - Perfusão, estado compensatório – A pele, músculo e abdomêm têm o seu fluxo sanguíneo desviado para os órgãos vitais (coração, cérebro e rins) com a intenção de compensar a perda para dar tempo de reverter o quadro, preservando os órgãos nobres do corpo, caso houvesse um socorro. 5h - 2.100 ml = 40% - Hemorragia tipo IV – Como o quadro não foi revertido as extremidades das mãos e dos pés ficam cianótica começa ocorrer a  insuficiência do sangue chegar ao coração para ser bombeado portanto a pressão baixa a pessoa fica pálida e em sinal de alerta ou perigo as pupilas se dilatam (midríase). 6h -2.500 ml = 50% - PCR – com perda igual ou superior ao volume sanguíneo do corpo ocorre a morte celular e então o coração para e o cérebro cessa suas atividades

Importante ressaltar... PARA O DIAGNÓSTICO PRECOCE, REQUER ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICO É FEITO ATRAVÉS DO EXAME FÍSICO, FOCADO NA PERFUSÃO TECIDUAL HIPOTENSÃO É UM SINAL TARDIO E GRAVE.