UNIPAC Universidade Presidente Antônio Carlos Faculdade de Medicina 5º período Disciplina de Saúde Mental Prof.: Daniel Bosi Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

Esquizofrenia - histórico Transtorno psicótico Sintomas psicóticos (definição restrita): delírios e alucinações Entidade com conceito ainda em desenvolvimento Séc I e II: delírios de grandeza e paranóia, deterioração cognitiva e da personalidade Idade Média: pouco interesse no estudo Séc. XVIII e XIX: insanidade ou loucura

Esquizofrenia - histórico Início do séc. XX – Emil Kraepelin Doença maníaco-depressiva X dementia praecox Doença maníaco-depressiva: atualmente: trans. Bipolar Remitente, recuperação intercrises Início tardio (quarta década) Melhor prognóstico social e ocupacinal Dementia Praecox Psicose de início precoce (segunda década) Afeta cognição de forma permanente Pior prognóstico Precursor do termo esquizofrenia

Esquizofrenia - histórico Início do séc. XX - Eugen Bleuler: Kurt Schneider - conceito de sintomas de primeira linha: Sugeriu o nome esquizofrenia (divisão da mente) Nem sempre associado à demência grave Principal característica: cisão do pensamento e do afeto 4 sintomas primários (os 4 A`s): associações anormais, comportamento e pensamentos autistas, afeto anormal (embotamento afetivo) e ambivalência seriam patognomônicos de esquizofrenia (*) difusão do pensamento, inserção do pensamento e vozes que discutem e que comentam (*) atualmente sabe-se que não são patognomônicos de esquizofrenia

Esquizofrenia - Critérios diagnósticos DSM - IV A. Sintomas característicos: Dois ou mais dos seguintes sintomas, cada um dos quais presentes por frações significativas de tempo pelo período de 1 mês (ou menos se tratados com sucesso): Delírios Alucinações Desorganização do pensamento (descarrilamento ou incoerência freqüentes) Catatonia ou desorganização grosseira do comportamento Sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia ou avolição) (*) se delírios bizarros ou alucinação com vozes que conversem entre si ou tecem comentários sobre a pessoa ou seus pensamentos, é necessário apenas 1 sintoma

Esquizofrenia - Critérios diagnósticos DSM - IV B. Disfunção social/ocupacional: deterioração do nível de funcionamento em área como trabalho, relações interpessoais, auto-cuidado (ou na criança ou adolescente quando desempenho social, acadêmico e ocupacional não é alcançado)

Esquizofrenia - Critérios diagnósticos DSM - IV C. Duração: sinais continuados do transtorno persistem por, pelo menos 6 meses. Deve incluir 1 mês de sintomas que preencham o critério A (fase ativa), e pode incluir sintomas prodrômicos ou residuais (sintomas negativos ou sintomas do critério A atenuados – crenças estranhas, experiências perceptivas fora do comum)

Esquizofrenia - Critérios diagnósticos DSM - IV D. Exclusão dos transtornos esquizoafetivo e do humor: (1) ausência de episódios depressivos maiores, maníacos ou mistos, ocorrendo concomitantemente com sintomas da fase ativa; ou (2) episódios de humor foram curtos em ralação à duração da fase ativa e residual

Esquizofrenia - Critérios diagnósticos DSM - IV E. Exclusão de um problema médico geral/ com substâncias: o transtorno não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicação) ou a um problema médico geral

Esquizofrenia - Critérios diagnósticos DSM - IV F. Relação a um transtorno geral do desenvolvimento: se existe história de transtorno geral do desenvolvimento ou autismo, o diagnóstico adicional de esquizofrenia só é feito se há delírios e alucinações proeminentes por, pelo menos, 1 mês ( ou menos, no caso de serem tratados com sucesso)

Esquizofrenia - psicopatologia As 3 síndromes: Sintomas negativos Déficit na função normal Não são considerados psicóticos em si Retraimento social Anedonia (perda de prazer) Anergia Embotamento afetivo Sintomas cognitivos Déficit de memória, raciocínio e concentração Perdas graduais Sintomas residuais Pior desempenho em testes que medem cognição Sintomas positivos: Produto de um processo anormal de doença Delírios e alucinações Desorganização da linguagem Catatonia Desorganização do pensamento

Esquizofrenia - subtipos Paranóide: Delírios persistentes de grandeza ou perseguiçào + comum 2. Indiferenciada: Delírios ou alucinações de qualquer tipo Incoerência e desorganização do comportamento 3. Desorganizada: Ausência de delírios sistematizados Incorência e afetos inadequados 4. Residual: Sintomas positivos são mínimos Sintomas negativos predominam 5. Catatônica: Transtorno motor é predominante Hiperatividade agitada ou ↓ na atividade motora de sustentação e postura (estupor, rigidez ou posturas bizarras – flexibilidade cérea)

Esquizofrenia - etiologia Kraepelin, Bleuler e Freud: anormalidade biológica – estudos fracassados (inclusive de Alois Alzheimer) Meados do séc. XX: resultado de transtornos na criação dos filhos (não convincente) Efeito da emoção expressa – influência no primeiro episódio, aderência e resposta do paciente ao tratamento Estudos genéticos: esquizofrenia como doença mental

Esquizofrenia - etiologia Estudos genéticos: Adotados sem nenhum familiar esquizofrênico Pai biológico esquizofrênico Adotados em uma família com um dos pais com esquizofrenia Gêmeos monozigóticos ou dizigóticos Concordantes ou discordantes para a esquizofrenia Conclusão: estabeleceram de forma inequívoca que existe uma base genética para esquizofrenia

Esquizofrenia - etiologia 1. Hipótese da dopamina (DA): 2. Hipótese da serotonina (5-HT): 3. Hipótese do glutamato (Glu): ↓ DA no córtex pré-frontal: sintomas negativos e cognitivos ↑DA em áreas límbicas: sintomas positivos Antipsicóticos típicos: bloqueiam receptores de dopamina Interações complexas entre 5-HT e DA Antipsicóticos atípicos: potentes antagonistas de receptores de 5-HT Efeitos psicóticos de alucinógenos (agonistas de 5-HT) ↓ Glu no LCR de esquizofrênicos Antagonistas do glutamato causam sintomas psicóticos (ex.: ketamina)

Esquizofrenia - etiologia Hipótese do neurodesenvolvimento: Processos patológicos que se iniciam antes que o cérebro atinja seu estado anatômico adulto, ao final da adolescência Ativação de circuitos neurais patológicos na adolescência ou no início da vida adulta – estresse grave Relações entre epilepsia do lobo temporal e esquizofrenia Alterações neurodesenvolvimentais produziriam maior sensibilidade a eventos estressantes e ação de drogas dopaminérgicas

Hipótese do neurodesenvolvimento Complicações obstétricas e perinatais: Anormalidades estruturais baseadas em estudos de imagem cerebral in vivo: Estudos post-mortem: Relação entre complicações obstétricas e esquizofrenia Hemorragia periventricular, hipóxia e lesões isquêmicas Conexões neurais anormais em cérebros de esquizofrênicos ↑ ventrículos cerebrais, ampliação das fissuras e sulcos corticais ↓ volume de estruturas límbicas e temporais Perda de tecido cerebral de cerca de 5% em esquizofrênicos Alterações histopatológicas: problemas na migração neuronal

Hipótese do neurodesenvolvimento Anomalias dos marcadores sinápticos: Eventos ambientais adversos no útero: Ausência de gliose: - Mudanças na expressão normal de proteínas que estão envolvidas na migração de neurônios Probabilidade > em nascidos no final do inverno ou primavera: epidemias de influenza ou outras infecções virais Desnutrição materna, incompatibilidade Rh Gliose: tecido cicatricial do cérebro: perda tecidual, degeneração ou inflamação no cérebro desenvolvido Ausência de gliose em estudos post-mortem de cérebros de esquizofrênicos: perda neuronal ocorreu no período gestacional inicial (antes do desenvolvimento das células da glia)

Hipótese do neurodesenvolvimento Anomalias congênitas: Disfunção neurológica biopsicossocial no desenvolvimento: Agenesia de corpo caloso, estenose do aqueduto, hamartomas cerebrais, presença de cavum do septo pelúcido Anomalias do segundo semestre de gestação: orelhas com baixa implantação, pregas epicantais nos olhos, e espaços amplos entre 1º e 2º artelho - Pré-esquizofrenia: postura patológica das mãos, movimentos coreoatetóides, ↓ desempenho nos testes de atenção e psicomotricidade, deterioração afetiva e social, excessiva ansiedade

Esquizofrenia - epidemiologia Afeta 1% da população adulta Comparável em todas sociedades > incidência em baixo nível sócio-econômico: Ligeiramente mais comum em homens Idade de início – homens: 20anos (10-24) e mulheres: 25 anos (15-30) Idade de início + precoce: pior prognóstico 10% dos pais também tem esquizofrenia Outros podem ter formas subclínicas da doença

Esquizofrenia - genética Transtorno familiar com modo de herança complexo e expressividade fenotípica variável Concordância entre gêmeos – dizigóticos: 14% e monozigóticos 46% Filhos de pais esquizofrênicos – um dos pais: 5,6% e ambos: 46,3% Filhos de esquizofrênicos adotados vivendo longe dos pais: 9,4% (controle: 1,2%) Modo exato de transmissão é desconhecido

Esquizofrenia – história natural Transtornos comportamentais progressivos na infância e adolescência: Retraimento social e ↓ desempenho acadêmico Introvertido, tímido, associal (poucos amigos) Queixas somáticas Hobbies exóticos (ex.: ocultismo) Pensamentos e linguagem bizarra Afeto anormal Experiências alucinatórias

Esquizofrenia – história natural Período prodrômico: Meses ou anos ↓ função comportamental ou cognitiva Alterações na personalidade Retraimento e ↓ desempenho acadêmico Perda de interesse em atividades prazerosas Comportamento obsessivo-compulsivo e rituais ↓ higiene Afeto mal-humorado e monótono Pensamento mágico Agressividade

Esquizofrenia – história natural Epísódio psicótico: Apresentação: Psicomotricidade: Afeto: Cabelos desalinhados, ↓ higiene Contato pobre com entrevistador Posturas bizarras, comportamentos estereotipados, trejeitos faciais Atetose, mutismo, catatonia (agitação ou estupor) Negativismo, ecopraxia, flexibilidade cérea Incongruente com pensamento, inadequado Embotado ou monótono

Esquizofrenia – história natural Episódio psicótico: Pensamento: Sensopercepção: descarrilamento, circunstancialidade, tangencialidade, associações por ressonância, neologismos, perseveração e pobreza de conteúdo Ecolalia, mutismo, bloqueio do pensamento, pensamento concreto Delírios: persecutórios, grandeza, de referência, estar fora de controle Irradiação, controle ou inserção de pensamentos Alucinações: principalmente auditivas e visuais, mas podem ser olfativas, gustativa, tátil ou cinestésica Auditivas são mais freqüentes Intensidade variável

Esquizofrenia – história natural Sinais neurológicos leves: Movimentos anormais Alterações da marcha e de reflexos Maneirismos, ↑ ou ↓ do tônus muscular REM anormais Piscar freqüente Disdiadococinesia Astereognosia ↓ discriminação direita-esquerda

Esquizofrenia – história natural Déficit cognitivo: Manifestação central Em média QI 10% mais ↓ ↓ atenção, memória operacional, visuoespacial ↓ recuperação da memória e funções executivas Pouca melhora com antipsicóticos Independente de outros sintomas Pequena % apresenta déficit grave (semelhante ao observado em Dça de Alzheimer)

Esquizofrenia : exames de imagem funcional Estudos com PET (tomografia por emissão de pósitrons) Correlação entre sintomas e padrões de fluxo sanguíneo cerebral: - ↓ fluxo no córtex parietal E e pré-frontal e ↑ n. caudado - Sintomas negativos - Sintomas positivos - ↑ fluxo no córtex temporal medial - Síndrome de desorganização ↑ fluxo no córtex cingulado D ↓ fluxo no córtex pré-frontal anterior D

Esquizofrenia – diagnóstico diferencial Transtornos do humor Transtornos psicóticos devido a uso de substâncias ou problema médico geral Outras doenças psicóticas Transtornos da personalidade - Epilepsia do lobo temporal, neoplasias cerebrais, trauma frontal ou límbico, AVC, SIDA, deficiência de vit. B12, envenenamento por monóxido de carbono ou metais pesados, doença de Creutzfeldt-Jakob, encefalite por herpes, neurossífilis, hidrocefalia de pressão normal, lupus eritematoso sistêmico, entre outras

Esquizofrenia - tratamento Farmacológico: Eletroconvulsoterapia (ECT): Esteio do tratamento da esquizofrenia Antipsicóticos típicos e atípicos Iniciar com doses baixas e aumentar se necessário após 4 semanas Tratamento da crise psicótica e prevenção de novas crises Uso contínuo - Pouco usada atualmente (eficácia dos antipsicóticos) Casos com resposta limitada às medicações ou necessidade de rápido controle de comportamento agitado Aplicada com anestesia geral em 6 a 12 sessões (intervalos de 1 a 2 dias) Necessário consentimento do paciente ou da família

Esquizofrenia - tratamento Tratamentos psicossociais: Melhorar a aderência do paciente à terapia com as drogas Apoiar os pacientes Promover habilidades de uma vida independente Melhorar funcionamento psicossocial e de trabalho Reduzir a carga dos cuidadores Fornecer educação e apoio aos familiares Disponibilidade na rede SUS (CAPS)

Esquizofrenia – complicações e co-morbidades Problemas para adquirir independência Desenvolvimento de síndrome demencial grave (tipo Alzheimer) Abuso de substâncias e adição ao cigarro > risco de cardiopatias: IAM e arritmias Risco de suicídio (9 a 13%)

Esquizofrenia - prognóstico Bom prognóstico 20 a 25 anos Feminino Classe média-alta Bom desempenho ocupacional Ausência de outros estressores Com fator precipitante Início agudo, tardio Progressão rápida Duração de meses ou menos Sintomas positivos Sem alteração de CT e RNM Tratamento medicamentoso precoce Boa resposta Mau prognóstico ↓ 20 anos Masculino Classe baixa Desempenho ocupacional irregular Outros fatores estressores Sem fator precipitante Início insidioso Progressão lenta Duração de anos Sintomas negativos, obsessivos Ventrículos dilatados, atrofia cerebral Sem tratamento medicamentoso Má resposta