Asma grave: como definir e manejar na prática diária?

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1 Asma grave: como definir e manejar na prática diária?
Marcia MM Pizzichini Professora de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA

2 OBJETIVOS DO MANEJO DA ASMA
Asthma Control Obtain Reduce Current Control Future Risks Defined by Defined by Current Impairment Future Risks Simptoms Rescue med. Instability/ worsening Exacerbations Activities Lung function Loss of lung function Adverse events of treatment GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No ; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

3 Tratamento atual da asma grave
Etapa 5 SABA de resgate LABA PDN ICS Dose baixa Dose alta Ou + Teofilina Anti-LKT Anti - IgE Etapa 4 Etapa 3 Etapa 2 Etapa1 GINA 2010; SBPT 2006

4 PREVALÊNCIA DA ASMA GRAVE
Asma grave representa < 10% dos casos de asma Grupo de maior risco para: Visitas de emergência Hospitalizações Eventos quase-fatais Incapacidade permanente por sintomas ou anormalidades funcionais pulmonares. Equivale a 1-3% da população mundial 1. Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40–7 2. Moore WC & Peters SPl. JACI, 2006:117:487-94

5 Facilidade de resposta ao tratamento
GRAVIDADE DA ASMA Gravidade intrínseca da asma Gravidade Controle Responsividade Extensão com que as manifestações da asma são reduzidas pelo tratamento Facilidade de resposta ao tratamento (J Allergy Clin Immunol 2010;126: )

6 Asma não controlada vs asma grave
A gravidade da asma é determinada pela intensidade da doença subjacente, a qual por sua vez determina a quantidade de medicamento necessária para manter o controle. Asma não controlada se refere à extensão com que suas manifestações não foram reduzidas ou removidas pelo tratamento. O controle varia ao longo do tempo. (J Allergy Clin Immunol 2010;126: )

7 % de visitas com asma controlada em 18 meses
Asma não controlada vs asma grave 100 85% 80 72% % de visitas com asma controlada em 18 meses 60% 60 40 20 Leve Moderada Grave GRAVIDADE DA ASMA (LOMA STUDY dados não publicados)

8 Controle da asma vs gravidade
6.0 5.0 4.0 ACQ Score 3.0 2.0 1.0 Leve Moderada Grave GRAVIDADE DA ASMA (LOMA STUDY dados não publicados)

9 Asma Grave – definição Asma refratária/asma de difícil controle
Asma cujo controle não é atingido a despeito do tratamento máximo recomendado. Asma cujo controle é mantido apenas com a máxima medicação recomendada. Asma grave Medicação com CIs em dose alta = 2000 mcg de DBP ou equivalente (1000 mcg de FTC, mcg de BUD) Período de observação por especialista por pelo menos 6 meses (J Allergy Clin Immunol 2010;126: ) American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007

10 Asma Grave ou de difícil controle – quando suspeitar -
Asma não controlada e/ou exacerbações frequentes Em uso de doses elevadas de corticóide inalado com/sem corticosteróides oral ≥ 3 cursos de PDN/ano Limitação persistente ao fluxo de ar das vias aéreas História anterior de exacerbação quase fatal Consenso Latinoamericano sobre el Asma de Difícil Control. Actualización 2008

11 Etapas do Manejo da Asma Grave
Confirmar o diagnóstico da asma e descartar condições que podem simular asma Identificar e manejar os fatores agravantes ou desencadeantes Aderência ao tratamento Adequar o tratamento

12 Manejo da Asma Grave Primeira etapa Confirmar o diagnóstico:
Espirometria Broncoprovocação Identificar fatores desencadeantes ou agravantes Descartar outras doenças, VR, DLCO, RX, TC, ORL e pHmetria.

13 Manejo da asma grave 1. Diagnóstico da asma 1a ETAPA - Diagnóstico
Quem fez o diagnóstico? Como foi feito? Espirometria PC20 DLCO, TC tórax As alterações clínicas e funcionais justificam o quadro atual?

14 Manejo da asma grave Diagnóstico alternativo ou concomitante – excluir ou otimizar tratamento da comorbidade Disfunção de cordas vocais Pânico, depressão Síndrome de hiperventilação Refluxo com microaspiração Bronquiectasias Infecções, Aspergilose etc

15 Identificar & abolir ou minimizar
Manejo da asma grave Identificar & abolir ou minimizar Exposição domiciliar ou ocupacional Drogas que podem causar bronco- constricção Beta – bloqueadores Anti-inflamatórios não hormonais Inibidores da ECA Tabagismo passivo ou ativo

16 Manejo da Asma Grave Segunda etapa COMPROVAR GARANTIR
-Aderência -Uso correto da medicação GARANTIR - Parceria - Educação IDENTIFICAR e tratar condições associadas à asma RA, rinossinusite, obesidade

17 47% ADERENTES N = 185 asmáticos clínica de asma de difícil controle
9% usaram < 25% das prescrições 47% 26% usaram entre 25-50% das prescrições ADERENTES 19% usaram entre 51-75% das prescrições

18 AJUSTAR a dose do CI & acrescentar outras drogas
Manejo da Asma Grave Terceira etapa REVISAR E ADEQUAR O TRATAMENTO CONSIDERAR - Corticóide oral - Anti-IGE AJUSTAR a dose do CI & acrescentar outras drogas

19 OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO
Estabelecer a dose mínima de corticosteróide para manter controle Aumentar o CI Trocar o veículo e o tipo do CI Adicionar corticóide oral Diminuir a dose da medicação Adicionar outras drogas: MTK, teofilina,

20 TSV, 24 anos Referida como asma de difícil controle, curso frequentes de PDN/ano Asma e RA desde os seis anos de idade Dispnéia, tosse e despertares noturnos Rinossinusite recentemente operada FTC + SALM 50/500 mcg 2x d, Montelukast 10 mg/d, FTC 2 x/d PDN 40mg/dia por 2 semanas há 4 semanas

21 TSV, 24 anos Atopia para ácaros VEF 1 pré BD- 2.5 (75% previsto)
VEF1 pós BD - 2.5 VEF1/CVF – 0. 75 IgE UI TC de tórax normal Endoscopia digestiva alta e pHmetria N Eos no escarro induzido 86% Retirar MTK, adicionar ciclesonida 320 mcg 2xd

22 TSV, 24 anos – 6 sem após Assintomática
VEF1 pre BD (89% previsto) - ∆ 400 ml VEF1 pós BD VEF1/CVF – 0. 76 Eos no escarro induzido 1.0% Manter ciclesonida 320 mcg 2xd Sem exacerbações há 6 meses e sem PDN

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24 Aderente ao tratamento
Manejo da Asma Grave ou de Difícil Controle Primeira etapa Descartar outras doenças F-V, VR, DLCO, RX, TC, ORL e pH. Orientação para assegurar Tratamento adequado + Considerar prova com esteróides orais Segunda etapa Com resposta Tolera a retirada do esteróide oral Sem resposta Descumprimento do tratamento GINA nível 5 NÃO SIM GINA nível 4 Aderente ao tratamento CONFIRMAÇÃO DE ADC Consultas sucessivas Tratamento adicional Seguimento

25 Asma de Difícil Controle - Definição
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007 Pacientes que continuam sendo difíceis de controlar apesar de uma reavaliação exaustiva do diagnóstico, da otimização do tratamento e de um período de observação por especialista por pelo menos 6 meses