HOSPITAIS: BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, SP INSTITUTO DO CORAÇÃO DE CAMPINAS, SP Quais os limites da intervenção percutânea no diabético com doença multiarterial?

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1 HOSPITAIS: BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, SP INSTITUTO DO CORAÇÃO DE CAMPINAS, SP Quais os limites da intervenção percutânea no diabético com doença multiarterial? Wilson Albino Pimentel Filho

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3 10-Year Survival Rates JACC Vol. 49, No. 15, 2007

4 New York’s cardiac registries of patients with multivessel disease : 37,212 = CABG 22,102 = PCI From January 1, 1997, to December 31, 2000 N Engl J Med 2005;352:2174-83 (STENT CONVENCIONAL)

5 Values are percentages at one, two, and three years; they were adjusted for the ejection fraction; the presence of diabetes, congestive heart failure, chronic obstructive pulmonary disease, carotid- artery disease, aortoiliac disease, shock, renal failure, femoral or popliteal disease, and stroke; age; and sex

6 Sugestão do New York’s cardiac registries N Engl J Med 2005;352:2174-83

7 ARTS-2: 607 pacientes com DCM 26,2% diabéticos 54% com doença em 3-vasos 13.9% com lesões tipo C Dados históricos do ARTS-1: 1202 pacientes com DCM 18.2% diabéticos 28% com doença em 3-vasos 7.5% com lesões tipo C Stents eluídos com sirolimus 3,7 stents por pacientes media do extensão das L: 73 mm n = 607 CRM n° = 602 Stent convencional 2,8 stents por pacientes media do extensão das L: 48 mm n = 600 Desfecho: Principal – Avaliar os ECAM (incluindo óbito, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e nova revascularização) nos pacientes tratados com os stents eluídos com sirolimus no período de 1-ano, comparando-os com os dados históricos do estudo ARTS-1 (grupo cirúrgico e o grupo do stent convencional). Secundário – ECAM aos 30 dias, 6-meses, 3 e 5-anos. – Custo total aos 30 dias. Custo-efetividade, qualidade de vida aos 6-meses, 1, 3 e 5 anos. ARTS-2 versus ARTS-1 Serruys PW et al. Arterial revascularisation terapies study part II – Sirolimus stent for the treatment of the patients with multivessel de novo coronary artery lesions. EuroInterv 2006;1:147-56.

8 ARTS II: Event free survival At one year, there was no difference in event-free survival between the ARTS II SES group and the ARTS I CABG group. However, the ARTS II group showed significantly higher rates of survival free from cardiac death, MI, and reintervention than the ARTS I bare metal stent group. The groups were not significantly different in the primary endpoint of survival free from MACCE. p = <0.001 p = 0.003 p = 0.46 EuroInterv 2006;1:147-56

9 ECAM Acima dos 365 dias ARTS-2 Não diabéticos N°: 348 N° (%) ARTS-2 Diabéticos N°: 348 N° (%) Diabetes: não-diabetes Risco relativo IC: 95% Óbito2 (0,4)4 (2,5)5,64 (1,04 – 30,5) AVC5 (1,1)0 (0,0)- IM6 (1,3)1 (0,6)0,47 (0,06 – 3,87) IMQ4 (0,9)1 (0,6)0,70 (0,08 – 6,26) IMNQ2 (0,4)0 (0,0)- Óbito, IM, AVC13 (2,9)5 (3,1)1,08 (0,39 – 2,99) Nova CRM7 (1,6)5 (3,1)2,01 (0,65 – 6,25) Nova ATC18 (4,0)15 (9,4)2,35 (1,21 – 4,55) Todos os ECAM38 (8,5)25 (15,7)0,92 (0,86 – 0,99) Freqüência de ECAM acima de 356 dias (desde a data do procedimento com stent com sirolimus) em pacientes diabéticos versus não-diabéticos no estudo ARTS-2 AVC = acidente vascular cerebral; IM = infarto do miocárdio; IMQ = infarto do miocárdio com da onda Q; IMNQ = infarto do miocárdio sem onda Q; CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; ATC = angioplastia transluminal coronária; ECAM = eventos cardiovasculares adversos maiores; IC = índice de confiança

10 Curva de Kaplan-Meier: pacientes não-diabéticos vs diabéticos submetidos ao implante de stent eluído com rapamicina = ARTS-2

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12 Sirolimus is a natural macrocyclic lactone that is capable of inhibiting the mTOR and blocking the cell-cycle during the transition from G1 to S phase. mTOR is dependent of the PI3-kinase pathway, which is hypothesized to be degraded in insulin-resistant diabetics Mechanisms of action of both drugs mTOR Sirolimus G1 S phase Degraded by insulin-resistant diabetics patients Inhibiting Dependent Carter AJ. mTOR of the cell cycle: are there important implications for diabetics in the era of the drug-eluting stent? Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:233–236

13 Paclitaxel on the other hand stabilizes microtubules, which are known to be responsible for cell division, and acts completely independent of the PI3-kinase pathway Although many would refer to previously published studies *, which did prove this sirolimus superiority, one has to realize that these studies included only highly selected patients not reflecting daily clinical practice. * Dibra A, Kastrati A, Mehilli J, et al. Paclitaxel-eluting or sirolimus eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. N Engl J Med 2005;353:663–70 * Stettler C et al. Efficacy of drug eluting stents in patients with and without diabetes mellitus: indirect comparison of randomised controlled trials. Heart 2006; 92:650–7

14 Prevalência de tratamento percutâneo em diabéticos com cirurgia prévia Mayo Clinic a)1979-89 (16%) b)1990-94 (28%) c)1995-98 (30%) Washington H. Center a)1990-94 (34%) b)1995-98 (38%) Mathew V, Clavell AL,Holmes DR et al. Percutaneous coronary interventions in patients with prior coronary artery bypass surgery: changes in patient characteristics and outcome during two decades. Am J Med 2000;108:127–35 Hong MK, Mehran R, Dangas G, et al. Are we making progress with percutaneous saphenous vein graft treatment? A comparison of 1990 to1994 and 1995 to 1998 results. J Am Coll Cardiol 2001;38:150–4.

15 Quando indicar o tratamento percutâneo no paciente diabético multiarterial, quais os limites? Sintomáticos de difícil controle clínico e/ou grande área de miocárdio em risco Lesões (L) On-label (recomendadas pelo FDA/SBHCI) = Stents com fármacos (SF) Complexo de lesões não favoráveis ao tratamento cirúrgico: SF = L On-label, Stents convencionais (SC) para as L Off-label (não recomendadas pelo FDA/SBHCI) Contra-indicada a cirurgia ou negação pelo paciente : L On label = SF, L Off-label = SC

16 Paciente de 59 anos, do sexo masculino, diabético tipo-2 oral (dieta + Metiformina- Glifage), hipertenso e com historia familiar positiva de doença coronária Infarto antero-septal há 120-dias (4-meses) Início de angina do peito aos maiores esforços há 30-dias, progressiva aos menores esforços nos últimos 10-dias Descrição sumária do caso clínico

17 1-minuto após esforço sub-máximo Dor precordial

18 90% 75%

19 Sintomáticos de difícil controle clínico e/ou grande área de miocárdio em risco Lesões (L) On-label (recomendadas pelo FDA/SBHCI) = Stents com fármacos (SF) Complexo de lesões não favoráveis ao tratamento cirúrgico: SF = L On-label, Stents convencionais (SC) para as L Off-label (não recomendadas pelo FDA/SBHCI) Contra-indicada a cirurgia ou negação pelo paciente: L On label = SF, L Off-label = SC Quando indicar o tratamento percutâneo no paciente diabético multiarterial, quais os limites?

20 PRPS, sexo masculino, 48anos. Antecedente Pessoal: colesterol ↑, diabético tipo-2 oral - tratado com dieta, metformina e estatina. Familiar: pai diabético e faleceu aos 51a de IAM. Assintomático quando subitamente apresentou em repouso dor precordial de moderada/forte intensidade acompanhada de leve sudorese e palidez, com duração de ± 2h. Procurou PS cardiológico aonde foi realizado ECG e enzimas (troponina e CKMB), todos normais. Alta e orientação para procurar seu cardiologista. Na ocasião já assintomático e exame físico NL.

21 Mg - 1 PRÉ PÓS

22 CD VP PRÉ PÓS

23 DA PRÉ PÓS

24 Sintomáticos de difícil controle clínico e/ou grande área de miocárdio em risco Lesões (L) On-label (recomendadas pelo FDA/SBHCI) = Stents com fármacos (SF) Complexo de lesões não favoráveis ao tratamento cirúrgico: SF = L On-label, Stents convencionais (SC) para as L Off-label (não recomendadas pelo FDA/SBHCI) Contra-indicada a cirurgia ou negação pelo paciente: L On label = SF, L Off-label = SC Quando indicar o tratamento percutâneo no paciente diabético multiarterial, quais os limites?

25 Descrição sumária do caso clínico Paciente SPG de 92 anos, lúcido e com co-morbidades: Doença obstrutiva pulmonar crônica e Insuficiência renal, ambas controladas clinicamente. Historia familiar presente para doença coronária. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial, diabetes tipo-2, insulina - dependente e hipercolesterolemia. Angina de características instável e de difícil controle clínico.

26 ECG DURANTE MAL-ESTAR NO HOSPITAL, RETORNO AO PADRÃO NORMAL

27 Coronária direita PRÉ PÓS Implante do stent Convencional

28 Coronária esquerda PRÉ STENTS COM FÁRMACO SIMULTÂNEOS KISSING STENTS

29 Coronária esquerda PÓS

30 Coronária esquerda PÓS

31 Coronária esquerda PÓS

32 (A) Relationships between glycemic control and target vessel revascularization at 12 months after elective percutaneous coronary intervention (PCI) (B) Relationships between TVR in diabetic patients treated with or without insulin and in patients without diabetes undergoing elective PCI Corpus RA et al. Optimal glycemic control is associated with a lower rate of target vessel revascularization in treated type II diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004;43:8 –14

33 Quais os limites da intervenção percutânea no diabético com doença multiarterial? Não sei, não sabemos

34 Quais os limites da intervenção percutânea no diabético com doença multiarterial? Classe IIb, nível de evidência B 2005

35 Uso racional, bom senso = Avaliação personalizada de cada paciente Dalailama Quais os limites da intervenção percutânea no diabético com doença multiarterial?

36 OBRIGADO