Conciliação dos limites orçamentários com a garantia de cobertura universal no sistema de saúde do Brasil Prof. Elias Antônio Jorge Diretor do Departamento de Economia da Saúde e Desenvolvimento – DESD Secretaria Executiva/Ministério da Saúde 1 Primer taller de la red de conocimiento sobre los planes de beneficios en salud Banco Interamericano de Desarrollo /BID Ministerio de Salud, Chile Santiago - Chile, 4 a 6 Octubre 2010 Colaboraram com esta apresentação: Ana Cleuza Mesquita e Corah Prado

Brasil: algumas informações demográficas, econômicas e sociais –República Federativa, composta de 26 Estados, 1 Distrito Federal e município. –População: 192 milhões de habitantes –Território: Km2 –PIB per capita: US$ 8,2 mil (2009, estimativa) –Dívida pública: 42,8 % do PIB (2009) –Inflação: 4,31% (IPCA, 2009) –Taxa de Desemprego: 8,08 % da PEA (PNAD, 2009) –Coeficiente de Gini: 0,589 (2002); 0,583 (2003); 0,572 (2004); 0,569 (2005); 0,563(2006); 0,556 (2007); 0,568 (2008). –Esperança de vida ao nascer: 73 anos (2009) – 81,3 (projeção para 2050) 2

A Seguridade Social no Brasil –Mudança de paradigma da proteção social no Brasil, das primeiras iniciativas de proteção social surgidas no Brasil, no século XIX, até a promulgação da Constituição Federal – CF de 1988: do conceito de seguro (cobertura ao contribuinte direto) para o conceito de seguridade social (cobertura ao cidadão): Saúde, Previdência Social, Assistência Social são direitos de cidadania. –Eliminou-se assim a dupla punição ao cidadão brasileiro: exclusão do processo econômico formal e exclusão da cobertura contra riscos sociais. 3

Questões relevantes à Seguridade Social Contribuições da Constituição Federal –Estabeleceu mecanismos redistributivos e a garantia de um financiamento mais seguro e estável às políticas de proteção social. –Ao aumentar o leque de direitos sociais, buscou assegurar fontes de financiamento adequadas para o custeio dos novos benefícios, pelo estabelecimento do Orçamento da Seguridade Social – OSS. –Estabeleceu as contribuições sociais específicas para o OSS, a fim de blindar o financiamento da política social contra as flutuações cíclicas da economia. Imposto – sem destinação pré-determinada Contribuições – com destinação pré-fixada. 4

Orçamento da Seguridade Social Além das contribuições de empregados e empregadores sobre a folha de salário para a previdência, já existentes, foram acrescidas as seguintes contribuições sociais: –O faturamento das empresas, através do já existente Fundo de Investimento Social (FINSOCIAL), que foi transformado em Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (COFINS); –O Programa de Integração Social e de Formação do Patrimônio do Servidor Público (PIS/PASEP); –O lucro líquido das empresas, com a criação da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL) e –Uma parcela da receita de concursos prognósticos. Ainda no período de 1996 a 2007, foi acrescentada a Contribuição Provisória sobre a Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira – CPMF, extinta em 2007 por decisão do Senado Federal. O OSS ainda conta com receitas próprias e recursos do Orçamento Fiscal. 5

Receitas e despesas do OSS Fonte:STN/MF Nota: Receitas e despesas retiradas do RREO da União; Receitas realizadas; Despesas liquidadas; Despesa por subfunção exceto intra-orçamentárias; PIS/PASEP já deduzido de 40% destinado ao BNDES. 6 Resultado do OSS, no período de 2002 a 2009 Por função: ,6 Por órgão: ,8

O superávit do OSS –Como visto na planilha anterior, a Seguridade Social experimentou arrecadação crescente de receitas no período de 2002 a 2009, com superávit até 2008, se analisada a despesa por função, quando da extinção da CPMF. –Porém, este superavit não foi evidenciado na prática, devido a existência de um mecanismo denominado Desvinculação das Receitas da União – DRU, que permite ao governo federal desvincular até 20% de receitas da Seguridade Social, a fim de aumentar a reserva cambial brasileira. –A desvinculação de receitas do OSS vem ocorrendo desde 1994, por meio de emendas constitucionais, que instituíram fundos de diferentes denominações (FSE, FEF, DRU), expressões diferentes para mecanismos que possibilitam o desvio de recursos do seu destino original, constitucionalmente determinado. 7

Matriz de Benefícios da Seguridade Social, no período de 2005 a 2009 Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sistema de Informações Hospitalares (SIH), Programa Nacional de Imunizações (PNI); Ministério da Previdência (MP) e Ministério do Desenvolvimento Social (MDS). Nota: ¹ Dados de cobertura vacinal de todas as vacinas, as quais tem cobertura e indicações diferentes. 8

Seguridade Social: princípios jurídico-legais Arcabouço legal: Constituição Federal de fundamentos da República Federativa do Brasil: a soberania; a cidadania; a dignidade da pessoa humana; os valores sociais do trabalho e da livre iniciativa; e o pluralismo político. Em relação à ordem social, consta do Título VIII, art. 193 a 232, com destaque para o Capítulo II deste Título, que trata da Seguridade Social, art. 194 a 204. Normas infra-constitucionais: –Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90) e a Lei nº 8.142/90; –Lei Orgânica da Seguridade Social (Lei nº 8.212/91) e a Lei nº 8.213/91; e –Lei Orgânica da Assistência Social (Lei n° 8.742/93). 9

A Seguridade Social na CF Segundo o art. 194 da CF 1988: A Seguridade Social “compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinados a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social”. Tem os seguintes objetivos: I - universalidade da cobertura e do atendimento; II - uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais; III - seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços; IV - irredutibilidade do valor dos benefícios; V - eqüidade na forma de participação no custeio; VI - diversidade da base de financiamento; VII- caráter democrático e descentralizado da administração, mediante gestão quadripartite, com participação dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do Governo nos órgãos colegiados (vide § único do art. 1º). 10

Disposições Constitucionais sobre o direito à Saúde e seu provimento Art. 196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (determinantes sociais). Art. 197: São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. 11

Definições constitucionais do SUS Três principais alicerces, definidos no art. 198: –descentralização, com direção única em cada esfera de governo (federal, estadual e municipal); –atendimento integral, com prioridade para as ações preventivas (vacinação, medicamento e saneamento básico), sem prejuízo dos serviços assistenciais (postos de saúde, hospitais e ambulatórios); –participação da comunidade (decidindo o que é mais importante para ser feito e controlando o uso do dinheiro público, do povo). Juntos, universalidade e integralidade são princípios organizativos fundamentais para compreender o gasto e a necessidade de financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS). 12

Disposições Constitucionais sobre a Previdência Social O art. 201 dispõe sobre a organização, cobertura e requisitos da Previdência Social: A previdência social será organizada sob a forma de regime geral, de caráter contributivo e de filiação obrigatória, observados critérios que preservem o equilíbrio financeiro e atuarial (EC 20/1998), e atenderá, nos termos da lei, a: I. cobertura dos eventos de doença, invalidez, morte e idade avançada; II. proteção à maternidade, especialmente à gestante; III. proteção ao trabalhador em situação de desemprego involuntário; IV. salário-família e auxílio-reclusão para os dependentes dos segurados de baixa renda; V. pensão por morte do segurado, homem ou mulher, ao cônjuge ou companheiro e dependentes. 13

Disposições Constitucionais sobre a Previdência Social Nenhum benefício que substitua o salário de contribuição ou o rendimento do trabalho do segurado terá valor mensal inferior ao salário mínimo. Condições para aposentadoria no Regime Geral de Previdência Social (RGPS): I - trinta e cinco anos de contribuição, se homem, e trinta anos de contribuição, se mulher; II - sessenta e cinco anos de idade, se homem, e sessenta anos de idade, se mulher, reduzido em cinco anos o limite para os trabalhadores rurais. Além do RGPS (para os trabalhadores regidos pela CLT), existem outros regimes próprios para servidores civis e militares, da União, Estados e Municípios. 14

A Reforma da Previdência A Reforma da Previdência (Emenda Constitucional nº 20/1998), fundamentou a construção de nova regra de cálculo (ver art. 201). Esta amplia gradualmente a base de cálculo dos benefícios, que passa a corresponder às 80% maiores remunerações de toda a vida laboral dos segurados. Além disso, está prevista a introdução do chamado fator previdenciário, que é uma equação que considera o tempo de contribuição, a alíquota de contribuição, idade do trabalhador e a expectativa de sobrevida do segurado no momento da aposentadoria. 15

Disposições constitucionais sobre o direito à Assistência Social Segundo o art. 203: A assistência social será prestada a quem dela necessitar, independentemente de contribuição à seguridade social, e tem por objetivos: I. a proteção à família, à maternidade, à infância, à adolescência e à velhice; II. o amparo às crianças e adolescentes carentes; III. a promoção da integração ao mercado de trabalho; IV.a habilitação e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência e a promoção de sua integração à vida comunitária; V. a garantia de um salário mínimo de benefício mensal à pessoa portadora de deficiência e ao idoso que comprovem não possuir meios de prover à própria manutenção ou de tê-la provida por sua família, conforme dispuser a lei. A lei só foi criada em 1993, por exigência do Ministério Público Federal, e os benefícios só começaram a ser pagos em

Os Direitos do Trabalhador A Seguridade Social envolve Saúde, Previdência e Assistência Social. Os direitos do trabalhador não integram o campo da Seguridade, mas as garantias ao trabalhador completam o campo da proteção social no Brasil, mantendo interface com as demais áreas da Seguridade. 17

Direitos dos trabalhadores urbanos e rurais relação de emprego protegida contra despedida arbitrária ou sem justa causa, que preverá indenização compensatória, dentre outros direitos. seguro-desemprego, em caso de desemprego involuntário. fundo de garantia do tempo de serviço. salário mínimo, fixado em lei, nacionalmente unificado, capaz de atender às suas necessidades vitais básicas e às de sua família com moradia, alimentação, educação, saúde, lazer, vestuário, higiene, transporte e previdência social, com reajustes periódicos que lhe preservem o poder aquisitivo, sendo vedada sua vinculação para qualquer fim. décimo terceiro salário com base na remuneração integral ou no valor da aposentadoria. salário-família pago em razão do dependente do trabalhador de baixa renda nos termos da lei. repouso semanal remunerado, preferencialmente aos domingos. gozo de férias anuais remuneradas com, pelo menos, um terço a mais do que o salário normal. licença à gestante, sem prejuízo do emprego e do salário, com a duração de cento e vinte dias. 18

Financiamento do SUS –Baseado no que define o art da CF. –Responsabilidade de financiamento do SUS pelos três níveis de governo – União, Estados e Municípios. –Recursos advém do Orçamento da Seguridade Social e do Orçamento fiscal de estados e municípios (Impostos arrecadados pela própria esfera ou transferidos por outra esfera, dentro da definição de transferências constitucionais legais). 19

Arrecadação de Impostos, por esfera de governo UniãoEstados e Distrito Federal Municípios a. Imposto sobre a importação b. Imposto sobre exportação c. Imposto sobre renda e proventos de qualquer natureza d. Imposto sobre produtos industrializados e. Imposto sobre operações de crédito, câmbio e seguro ou relativas a títulos ou valores mobiliários f. Imposto sobre propriedade territorial rural a. Imposto sobre transmissão causa mortis e doação de quaisquer bens ou direitos b. Imposto sobre operações relativas à circulação de mercadorias e sobre a prestação de serviços de transporte interestadual e intermunicipal e de comunicação c. Imposto sobre a propriedade de veículos automotores a. Imposto sobre a propriedade predial e territorial urbana b. Imposto sobre a transmissão inter vivos c. Imposto sobre serviços de qualquer natureza 20

Repartição de impostos, entre as esferas de governo Esfera ArrecadadoraImpostoTransfere paraPercentuais e observações UniãoIREstados, DF e municípios 100% dos rendimentos pagos pela administração direta e indireta 10% para o fundo de ressarcimento aos estados exportadores IPIEstados e DF ITRMunicípios50% para os municípios onde se localizam os imóveis EstadosIPIMunicípios25%, sendo ¾ na proporção do valor adicionado (no mínimo) e ¼ segundo lei estadual (no máximo) IPVAMunicípios50% ICMSMunicípios25%, sendo ¾ na proporção do valor adicionado (no mínimo) e ¼ segundo lei estadual (no máximo) 21,5 para o FPE 22,5% para o FPM 3% para o programa de financiamento do setor produtivo (N, NE. CO) 21

Recursos mínimos de aplicação dos entes federados em Ações e Serviços Públicos de Saúde, estabelecidos pela EC 29 – União, o montante aplicado no ano anterior corrigido pela variação nominal do PIB. – Estados, 12% da receita de impostos estaduais. – Municípios, 15% da receita de impostos municipais. Para Estados e Municípios, foi definido um processo de transição a partir do mínimo de 7% em 2000, até atingir os percentuais, respectivamente, de 12% e 15%, em

Receitas vinculadas para gastos em ações e serviços públicos de saúde ESTADOS (+) Receitas de Impostos Próprios Estaduais: ICMS, IPVA, ITCMD (+) Receitas de Impostos Transferidos pela União: FPE, IRRF, IPI Exportação, ICMS Exportação (Lei Kandir) (+) Receita de Dívida Ativa Tributária de Impostos (-) Transferências Financeiras Constitucionais e Legais a Municípios ICMS (25%), IPVA (50%), IPI Exportação (25%), ICMS Exportação - Lei Kandir (25%) MUNICÍPIOS (+) Receitas de Impostos Próprios Municipais: IPTU, ISS, ITBI (+) Receitas de Impostos Transferidos pela União e pelo Estado. FPM, ITR, IRRF, ICMS, IPVA, IPI Exportação, ICMS Exportação (Lei Kandir) (+) Receita de Dívida Ativa Tributária de Impostos 23

Evolução anual dos gastos com ações e serviços públicos de saúde, segundo esfera de governo. Período: Em milhares de reais Ano Despesa Federal Despesa Estadual Despesa Municipal Despesa Total Fonte: Ministério da Saúde/Secretaria Executiva/Departamento de Economia da Saúde e Desenvolvimento/ Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS (Gasto Estadual e Municipal); SPO/SE e Fundo Nacional de Saúde - FNS (Gasto Federal) e IBGE (PIB). Tabela elaboração própria. Notas: 1. O efeito da inflação não foi eliminado; 2. Os dados estaduais são os obtidos pela análise de balanços estaduais realizada pela equipe responsável pelo SIOPS; os dados municipais são os declarados ao SIOPS. 24

Evolução anual dos gastos per capita com ações e serviços públicos de saúde Período: Em reais Ano Despesa Federal Despesa Estadual Despesa Municipal Despesa Total ,6558,8668,88269, ,6868,6677,83300, ,1088,2790,36358, ,6893,58110,11405, ,18106,01126,12450, ,00119,19139,27492, ,68147,28170,18574,14 Fonte: Ministério da Saúde/Secretaria Executiva/Departamento de Economia da Saúde e Desenvolvimento/ Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS (Gasto Estadual e Municipal); SPO/SE e Fundo Nacional de Saúde - FNS (Gasto Federal) e IBGE (PIB). Tabela elaboração própria. Notas: 1. O efeito da inflação não foi eliminado; 2. Os dados estaduais são os obtidos pela análise de balanços estaduais realizada pela equipe responsável pelo SIOPS; os dados municipais são os declarados ao SIOPS; 3. A fonte de população utilizada é IBGE/Censos demográficos, contagem populacional e projeções e estimativas demográficas, disponível em 25

Despesas com Ações e Serviços Públicos de Saúde, como proporção do PIB – Brasil como proporção do PIB – Brasil Período: Ano FederalEstadualMunicipalTotal Despesa (em R$ mil correntes) % PIB Despesa (em R$ mil correntes) % PIB Despesa (em R$ mil correntes) % PIB Despesa (em R$ mil correntes) % PIB ,67% ,70% ,81% ,18% ,60% ,71% ,81% ,12% ,68% ,83% ,85% ,36% ,73% ,80% ,94% ,48% ,72% ,84% ,99% ,55% ,66% ,85% ,99% ,50% ,62% ,93% ,07% ,62% Fonte: Ministério da Saúde/Secretaria Executiva/Departamento de Economia da Saúde e Desenvolvimento/ Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS (Gasto Estadual e Municipal); SPO/SE e Fundo Nacional de Saúde - FNS (Gasto Federal) e IBGE (PIB). Tabela elaboração própria. Notas: 1. O efeito da inflação não foi eliminado; 2. Os dados estaduais são os obtidos pela análise de balanços estaduais realizada pela equipe responsável pelo SIOPS; os dados municipais são os declarados ao SIOPS; 3.Os valores do PIB não são os originalmente publicados, porém não contém a série toda reavaliada. 26

Questões relativas ao financiamento do SUS –A definição constitucional de co-partipação das esferas de governo no financiamento do SUS tem ocasionado um aumento gradual na participação das esferas municipal e estadual, mais pronunciada na primeira. –Houve aumento absoluto dos gastos com ASPS de todas as esferas de governo. –A meta é atingir 6% do Produto Interno Bruto com gastos em ações e serviços públicos de saúde – no momento, os gastos totais equivalem a 60% da meta. –Outras propostas de regulamentação do art. 198 como a que contempla o gasto de 10% das receitas correntes brutas pela União, poderia levar ao atingimento de 75% da meta. 27

Riscos estruturais ao financiamento Projeto de Reforma Tributária em tramitação no Congresso Nacional O que se propõe: a extinção das contribuições sociais – fontes exclusivas da Seguridade Social – e a criação de um Imposto sobre Valor Agregado Federal – IVA-F. A Seguridade teria um percentual fixo da receita arrecadada com o IVA-F, Imposto de Renda e Imposto sobre Produtos Industrializados – todos impostos cuja competência de arrecadação é da União. O que se necessita: ampliar a progressividade do sistema tributário brasileiro, pois a malha atual está excessivamente apoiada em impostos e contribuições indiretos, em detrimento de impostos sobre a renda e patrimônio. Conclusão: Além de não enfrentar o problema da regressividade do sistema tributário no Brasil, há ameaça ao ordenamento e financiamento dos direitos sociais da Constituição de 1988, particularmente sobre a Seguridade Social. A substituição das fontes por um percentual de impostos imporá um teto financeiro, passando as áreas da Seguridade Social a competir por recursos com outras áreas do governo, com consequências sobre a cobertura e qualidade dos serviços. 28

Questões relevantes para o SUS –A lógica do SUS é do pré-pagamento, por meio de contribuições e impostos. Não há co-pagamentos. –Nosso maior problema atual é cumprir a integralidade do sistema. –A recuperação tem sido o grande foco da atenção à saúde e ainda há que se atuar no campo da promoção e proteção à saúde. –Não há a definição explícita de limites custo-efetividade para a incorporação de tecnologias, mas algumas barreiras de regulação. 29

Mecanismos regulatórios existentes no SUS –Regulamentação de preços e concessão de registro de medicamentos – atribuições da Agência Nacional de Vigilância Sanitária/ANVISA. –Listas padronizadas de medicamentos para uso no SUS – Relação Nacional de Medicamentos /RENAME. –Análise da incorporação de novas tecnologias no SUS – Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde/CITEC –Uso de protocolos clínicos para agravos que demandam medicação de alto custo. 30

Ações imperativas com vistas à sustentabilidade do SUS → Lei dos grandes números; → Planejamento; → Estímulo à produção de genéricos; → Uso intensivo das ferramentas de Economia da Saúde; → Mudança de paradigma – priorizar à promoção à saúde ao invés da reparação; → Responsabilidade social compartilhada. 31

Dimensões a serem consideradas: Dimensões a serem consideradas: ética, econômica e epidemiológica Discutir o SUS nas dimensões: ética, econômica e epidemiológica, com ênfase nos seguintes pontos: –Solidariedade plena no que concerne o direito à vida; –Garantia da qualidade de vida; –Equidade – de cada um segundo sua capacidade e a cada um segundo sua necessidade. –Radicalizar o conceito de integralidade – conhecer o itinerário terapêutico dos pacientes, a fim de evitar que agravos evitáveis evoluam. 32

Obrigado! Prof. Elias Antônio Jorge 33 Telefone: Endereço para correspondência: Esplanada dos Ministérios - Bloco G - Ed. Anexo B - Sala B CEP: Brasília / DF - Brasil