Necessidades nutricionais na gestação e suas consequências para o desenvolvimento fetal

Necessidades nutricionais na gestação Histórico Na década de 1920 acreditava-se que ao ganho de peso gestacional deveria ser de 4 a 6 Kg (Parasitismo fetal) Cerco de Rotterdam (Smith-1947)- inverno de 1944 duração 6meses (outubro de 44 a abril de 45) Cerco de Leningrado (hoje São Petersburgo) – (Antonov, 1947) setembro de 1941 a fevereiro de 1942 Homem era essencialmente caçador, coletor (coletava frutos e raízes para complementar sua dieta) e nômade (andava de lugar em lugar à procura de alimentos, devido à hostilidade do meio ambiente). Premissas Tamanho do feto não é apenas uma função da idade fetal Interferências socioeconômicas e ambientais atuam sobre a nutrição materna

A gestação engloba uma série de pequenos e contínuos ajustes fisiológicos que afetam o metabolismo de todos os nutrientes. Estes ajustes são individuais, dependentes do estado nutricional pré-gestacional, e de determinantes genéticos do tamanho fetal e do estilo de vida da mãe. (KING 2000)

Para que exista um adequado crescimento fetal é importante lembrar que : - a fonte de nutrientes que o feto tem para garantir seu crescimento vem das reservas nutricionais maternas e - da ingestão alimentar durante esse período.

Gestação Os ajustes no metabolismo de nutrientes ocorrem desde as primeiras semanas de gestação, apesar da demanda fetal por nutrientes ocorrer principalmente durante a segunda metade da gestação. (KING 2000) "Farm Garden" de Gustave Kimt

Quais são os componentes do ganho de peso gestacional? Primeiro e o mais importante o concepto Zigoto célula única do tamanho de um ponto final (.) pesa ao redor de 15 milionésimos de um grama. Nove meses depois tem 2 bilhões de células e pesamos, em média, 3 – 3,5 quilos

COMPONENTES DO AUMENTO DE PESO MÉDIO DURANTE A GESTAÇÃO NORMAL Fonte: Hytten & Leitch,1964

Para que a gestação transcorra normalmente há um aumento das necessidades metabólicas. Para suprir esse aumento há necessidade de um incremento médio de 300 Kcal, totalizando 80.000Kcal durante toda a gestação.

Quadro resumo das recomendações adicionais de ingesta energética durante a gestação da década de 1970 a 2003. Recomendações 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre OMS (1973) 150 Kcal/dia 250 Kcal/dia OMS (1985) 250 Kcal/dia (ativas) 200 Kcal/dia (sedentárias) 251 Kcal/dia (ativas) 200 Kcal/dia (sedentárias) 252 Kcal/dia (ativas) 200 Kcal/dia (sedentárias) FAO (1985) 285 Kcal/dia (ativas) 200 Kcal/dia (sedentárias) 286 Kcal/dia (ativas) 200 Kcal/dia (sedentárias) 287 Kcal/dia (ativas) 200 Kcal/dia (sedentárias) RDA (1989) X 300 Kcal/dia IOM (2002) 340 à 360 Kcal/dia 452 Kcal/dia Bibliografia: Castro AMR dos R., Prescrição dietética na gestação: análise comparativa das recomendações nutricionais nos últimos 30 anos. Rio de Janeiro: UERJ, Instituto de Nutrição, 2008. Disponível em: http://www.nutricao.uerj.br/monografia/2007/castro.pdf acessado em 24/09/2012. Freitas E de S et al. Recomendações nutricionais na gestação. Rev. Destaques Acadêmicos, 2010. 2(3):81-95 Fonte: Castro AMR dos R., 2008

Necessidades aumentadas na gravidez- razões MATERNAS Aumento da taxa de metabolismo basal Aumento da produção de tireoxina que regula a velocidade da oxidação celular (taxa metabólica basal) Aumento do volume sanguíneo materno (de 40 a 50%) Formação de eritrócitos e aumento de hemoglobina ( de 20%) Absorção do cálcio e fósforo, mineralização do tecido ósseo Aumento da absorção de ferro Crescimento dos tecidos maternos- útero e mamas. Armazenamento de reservas maternos para o parto e lactação Manutenção dos tecidos conjuntivos e vasculares FETAIS Rápido crescimento de tecidos Metabolismo celular Formação e crescimento óssea Formação dos dentes Líquido amniótico Crescimento e desenvolvimento da placenta Armazenamento de ferro no fígado do feto O estado nutricional é determinado, principalmente, pela ingestão de nutrientes, seja em termos de micro ou macronutrientes; portanto, um inadequado aporte energético da gestante pode levar a uma competição entre a mãe e o feto, limitando a disponibilidade dos nutrientes necessários ao adequado crescimento fetal.

Aumento (%) sobre a mulher adulta Recomendações Nutricionais Gestantes   M. Adultas (19 a 50 anos) Gestantes (19 a 50 anos) Gestante (14 a 18 anos) Aumento (%) sobre a mulher adulta Energia (kcal) 2200 2500 2500 a 2700 13,6 a 22,7 Proteína e amino ácidos(g) 50 60 70 20 (adol. 40) Carbohidrato (g) 300 Fibras Total (g) 25 28 12 Vitaminas Folate ou Ácido Fólico (µg) 400 600 Sais Minerais Cálcio (mg) 1000 1300 0 (adol.30) Ferro (mg) 18 27 lipídeos não ultrapassar a 30% do total calórico da dieta diária DRI (Dietary Reference Intakes) para mulheres adultas e gestantes, segundo a Food and Nutrition Board e o Institute of Medicine, da Academia Nacional de Ciências dos EUA

Ferro Na gestação há aumento da absorção do ferro- (mulher não grávida absorve cerca de 10% do ferro presente nos alimentos consumidos. Na gravidez esta absorção pode ser quase o dobro) Oitenta e cinco gramas de carne bovina magra fornecem 13% da RDA em ferro. Suplementação medicamentosa de ferro elementar de 30 – 60mg/dia a partir da 20ª semana (OMS, 2003) ÁCIDO FÓLICO Elemento ativo na multiplicação celular eritrócitos, do útero eda placenta e do feto Sua absorção pode ser diminuída pelas alterações hormonais na gravidez. 60% folato dietéticobio disponibilidade é absorvido no intestino. Recomenda-se a ingestão de 600μg/dia. Deve ser suplementado difícil alcance do valor em dieta habitual. Na gestação as necessidades de ferro são para repor suas perdas basais, para a expansão da massa de hemácias e cobrir as necessidades fetais e placentárias, além de suprir o crescimento do feto e da placenta. O feto armazena aproximadamente 290 mg de ferro, e a placenta 25 mg. O acido fólico tem papel fundamental no processo de multiplicação celular. O folato interfere com o aumento dos eritrócitos, o alargamento do útero e o crescimento da placenta e do feto. Esta vitamina é requisito para crescimento normal, na fase reprodutiva (gestação e lactação) e na formação de anticorpos. Atua como coenzima no metabolismo de aminoácidos (glicina) e síntese de purinas e pirimidinas, assim como na síntese proteica. Consequentemente sua deficiência pode ocasionar alterações na síntese de DNA e alterações cromossômicas, como defeitos do tubo neural e espinha bífida. Durante a gestação, recomenda-se a ingestão de 600μg/dia, o que requer suplementação medicamentosa, uma vez que fica difícil alcançar essa indicação por meio da dieta habitual. No Brasil, em 2004, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) instituiu a adição de 0,15mg de ácido fólico para cada 100 gramas de farinha de trigo e milho, além dos produtos derivados do milho comercializados no Brasil. Uma combinação de dieta rica em folato e a suplementação de ácido fólico seria a recomendação adequada para prevenir a deficiência deste nutriente, e suas consequências na gestação (MEZZOMO et al.,2007).

Vitamina A Cerca de 13% de gestantes carência. Intercorrência: cegueira noturna (gestação de alto risco) e restrição de crescimento intrauterino. Na gestação a recomendação é de 770 µg/dia. Suplementação medicamentosa : Brasil adota 2005 suplementação para mulheres no pós-parto imediato administrar dose única de 200.000UI ainda na maternidade. Durante a gestação pode ser teratogênico. Zinco Deficiência na Gestação esta relacionada com aborto espontâneo, restrição de crescimento intrauterino, prematuridade e DHEG. A absorção de zinco pode ser prejudicada em dietas ricas de alimentos integrais e fitatos, elevadas ingestão de ferro ,tabagismo e alcoolismo. Nesses casos suplementar com 25mg/dia. Deficiência de vitamina A faz com que no leite materno tenha níveis insuficiente esta vitamina Brasil adota 2005 suplementação para mulheres no pós-parto imediato em áreas de risco ( Nordeste, região norte de Minas Gerais, Vale do Jequitinhonha, Vale do Murici e Vale da Ribeira em São Paulo).

Avaliação Nutricional - GESTANTES Um cuidado que deve ser realizado, à gestante, durante o pré-natal é a avaliação de seu estado nutricional Esta avaliação consiste em : Calcular a idade gestacional (todas as consultas) Altura (1º consulta pré-natal) Peso (todas as consultas) Dosagem bioquímicas como HB e HT

Avaliação do Estado Nutricional da GESTANTE IMC = Peso / (Altura2 Diagnóstico Nutricional inicial: IMC Pré-gestacional referido (até 2 meses antes) ou IMC com medição até 13º semana IMC com dados da 1º consulta pré-natal Fonte:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_basicas_sisvan.pdf

IMC segundo semana gestacional Baixo Peso IMC Adequado IMC entre Sobrepeso IMC entre Obesidade IMC 6 19,9 20,0 - 24,9 25,0 - 30,0 30,1 8 20,1 20,2 - 25,0 25,1 - 30,1 30,2 10 20,2 20,3 - 25,2 25,3 - 30,2 30,3 11 ... 20,3 20,4 - 25,3 25,4 - 30,3 30,4 ... 42 25,0 25,1 - 29,2 29,3 - 33,2 33,3 Fonte:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_basicas_sisvan.pdf

Curva de IMC, segundo semana gestacional Traçado ascendente: ganho de peso adequado Traçado horizontal ou descendente: ganho de peso inadequado (gestante de risco) A avaliação do estado nutricional é capaz de fornecer informações importantes para a prevenção e o controle de agravos à saúde e nutrição. Contudo, vale ressaltar a importância da realização de outros procedimentos complementares ao diagnóstico nutricional ou que podem alterar a interpretação deste, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destacam-se a avaliação clínica para detecção de doenças ssociadas à nutrição (ex: diabetes), a observação da presença de edema que acarreta aumento de peso e prejudica o diagnóstico do estado nutricional e a avaliação laboratorial para diagnóstico de anemia e outras doenças de interesse clínico. Fonte:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_basicas_sisvan.pdf

Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação segundo estado nutricional inicial (IMC) Ganho de peso total no 1º trimestre Ganho de peso semanal médio no 2º e 3º trimestre Ganho de peso total na gestação Baixo Peso 2,3 0,5 12,5 – 18,0 Adequado 1,6 0,4 11,5 – 16,0 Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 – 11,5 Obesidade - 7,0 Em função do estado nutricional no início do pré-natal (Quadro 1), estime o ganho de peso total até o final da gestação. Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) há uma faixa de ganho de peso recomendada. Para o 1º trimestre, o ganho de peso foi agrupado para todo período, enquanto que, para o 2º e o 3º trimestres, é previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a gestante deverá ganhar no 1º trimestre, assim como o ganho por semana até o final da gestação. Esta informação deve ser fornecida à gestante. Observe que cada gestante deverá ter ganho de peso de acordo com seu IMC inicial. Para a previsão do ganho de peso ao longo da gestação, faz-se necessário calcular quanto já ganhou de peso e quanto ainda falta até o final da gestação em função da avaliação clínica. Gestantes de baixo peso (BP) deverão ganhar entre 12,5 e 18,0kg durante toda a gestação, sendo este ganho, em média, de 2,3kg no primeiro trimestre da gestação (até a 14ª semana) e de 0,5kg por semana no 2º e 3º trimestres de gestação. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, devem ganhar mais peso (até 18kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5kg. Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, ao final da gestação, entre 11,5 e 16,0kg. Aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7,0 e 11,5Kg e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7,0kg, com recomendação específica de acordo com o trimestre de gestação. Fonte:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_basicas_sisvan.pdf

Condições maternas que necessitam cuidados nutricionais Náuseas e vômitos nas primeiras 12 semanas - aumentar o fracionamento das refeições e diminuir o volume, dar preferência a ingerir alimentos secos, carboidratos simples de fácil digestão e recomendar alimentos com baixo teor de gordura* Azia - aumentar o fracionamento das refeições e diminuir o volume de alimentos por refeição, comer devagar, mastigar bem.* Constipação – para melhor o transito intestinal é necessário a ingestão maior de água e de 28g de fibras diárias.* Desnutrição Obesidade Transito intestinal alterado, mais lento favorecendo a maior absorção de água e com isto diminuindo o bolo fecal tornando-o mais seco. * Fonte: Freitas E de S et al. Rev. Destaques Acadêmicos, ano 2, n. 3, 2010

“Mulher Grávida a Puxar a Pele do Mar" 2003 acervo Ana Maria Moska DESNUTRIÇÃO MATERNA Definição: Deficiência de ingestão de alimentos antes ou durante a gestação. É um desequilíbrio entre a necessidade do corpo e a ingestão de nutrientes essenciais. Modismos, vegetarianismo, anorexia e bulimia podem levar a carências nutricionais Atualmente atinge menos de 6% da população brasileira Ganho de peso inferior a 7 quilos durante a gravidez, ou menos de 450g por mês após a 12semana de gestação o risco de ter um concepto pequeno para a idade gestacional aumenta aproximadamente 30%. A má nutrição pode ser o resultado de pouca alimentação ou alimentação excessiva. Ambas as condições são causadas por um desequilíbrio entre a necessidade do corpo e a ingestão de nutrientes essenciais.

DESNUTRIÇÃO MATERNA Menor volemia materna Menor aporte de nutrientes ao feto Menor volemia materna Redução do tamanho placentário

Repercussões DESNUTRIÇÃO MATERNA Gestante: anemias, hemorragias, ganho de peso inadequado, parto prematuro, entre outros. Placenta: gestante nutrida inadequadamente apresenta alterações da função placentária Recém Nascido: restrição de crescimento intrauterino, tendência a anemia e infecções, alterações no desenvolvimento motor, alterações visuais e, posteriormente, menor rendimento escolar.

OBESIDADE E GRAVIDEZ É desordem de origem multicausal por fatores genéticos, metabólicos,ambientais, sociais, psicológicos, alimentares e de estilo de vida, que agem em conjunto ou isoladamente. É desequilíbrio entre a necessidade do corpo e a ingestão de nutrientes essenciais. Endógena (síndromes genéticas e endocrinopatias)- 1% das obesidades OBESIDADE Exógena- Consumo excessivo

A obesdidade chega atingir hoje cerca de 30% da população feminina adulta de países desenvolvidos. O excesso de peso durante a gravidez aumentam o risco de adoecer e morrer ao binômio mãe e filho

Gestante obesa OMS define o sobrepeso e a obesidade como acúmulo anormal ou excessivo de tecido adiposo que pode levar a prejuízos para a saúde confortos da sociedade moderna criaram um ambiente “obesogênico” A taxa de metabolismo é aproximadamente 20% maiores em obesas gestantes do que em obesas não gestantes. (KING 2000) World Health Organization. Division of Noncommunicable Diseases. Programme of Nutrition Family and Reproductive Health. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation on obesity. Geneva: WHO; 1998. confortos da sociedade moderna criaram um ambiente “obesogênico”. A gestante que adquire peso excessivo durante a gravidez apresenta um maior risco de a retenção de peso pós-parto levando a obesidade após o termino puerpério.

Risco da associação obesidade e gravidez MATERNAS - Aumenta da Doença Hipertensiva Específica da Gestação conforme se incrementa o índice de massa corporal. [dobra com aumento de 5 a 7 (kg/(m)2)no IMC] - Maior frequência de complicações obstétricas de parto prolongado levando a riscos de parto induzido pela maior presença de leptina, que podem inibir as contrações uterinas como consequência aumento da cesariana. Hemorragia maciça pós-parto Infecção puerperal - Aumento do risco de apresentar diabetes gestacional pielonefrite hipertensão tromboembolismo Mattar R, Torloni MR, Betrán AP, Merialdi M Obesidade e gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009; 31(3):107-10 Fonte: Mattar R et al., 2009

Risco da associação obesidade e gravidez FETAIS - Maior possibilidade de partos prematuros (< 37 semanas), principalmente dos com prematuridade extrema (<32 semanas) - mortes fetais precoces (<28 semanas) em primigesta tardias (>28 semanas) em multigesta -Má-formação defeito do tubo neural e lábio-leporino( excesso de tecido adiposo ) -Macrossomia (feto >4000g) -Comprometimento da programação metabólica fetal predispondo ao desenvolvimento de obesidade na infância e na vida adulta à obesidade e ao diabetes, perpetuando o ciclo da obesidade - Dificuldade escolar tecido adiposo materno parece ainda ser capaz de comprometer a programação metabólica fetal, predispondo os filhos de mulheres obesas a serem futuros obesos e diabéticos, perpetuando o ciclo da obesidade