Assunto:Ventilação mecânica 1-conceito: é um modo de suporte ventilatório em que uma máquina movimenta os gases para dentro e para fora dos pulmões, utilizando pressão negativa ou positiva.

Assunto:Ventilação mecânica

2-Objetivo O objetivo primário é proporcionar ventilação para que ocorram as trocas gasosa pulmonar, indispensável à manutenção da vida. Durante a ventilação mecânica, pode-se também ofertar oxigênio e outros gases (anestésicos) adequados, além de pressão positiva contínua nas vias aéreas.

Conceito A ventilação mecânica é um método de suporte de vida. Embora seja uma medida salvadora, não se constitui em uma terapia curativa. Enquanto o paciente permanecer ventilado, todos os esforços devem ser empreendidos para diagnosticar e tratar a causa da falência respiratória.

3- Indicações para a ventilação mecânica Hipoventilação e apnéia; Insuficiência respiratória; Ressuscitação de falência circulatória; Recuperação cirúrgica; Redução do trabalho respiratório (fadiga da musculatura respiratória); Incapacidade para expectorar na vigência de grande quantidade de secreção respiratórias.

A decisão de iniciar a ventilação depende do julgamento clínico Deve-se analisar as manifestações clínicas e os exames laboratoriais, valorizando-se importantes alterações gasométricas. O diagnóstico laboratorial de insuficiência respiratória, é realizado por meio da gasometria arterial, que acrescenta importante subsídio na avaliação de sua gravidade, podendo ser analisado conjuntamente com os parâmetros da mecânica respiratória

Indicações para a ventilação mecânica Parâmetros gasométricos: pressão de oxigênio inferior a 60, saturação arterial inferior a 50 MMHG, PH inferior a 7.30.

3.1- Manifestações clínicas da insuficiência respiratória a) Neurológicas: agitação, cefaléia, tremores, alucinações, convulsões e sonolência. b) Respiratórias: dispnéia, alterações na freqüência, amplitude, ritmo e padrão respiratório. Asculta (roncos, sibilos, estertores). c) Aparência: sudorese, cianose, puxão traqueal (uso da musculatura acessória).

4- Ventilação não-invasiva- VNI - As técnicas não-invasivas apresentam-se como uma interessante opção terapêutica inicial para alguns grupos de pacientes. No suporte ventilatório não invasivo (VNI), uma máscara ou dispositivo semelhante funciona como interface paciente/ ventilador em substituição às próteses endotraqueais. A ventilação não invasiva pode diminuir a necessidade de intubação e suas complicações associadas.

Máscara venturi

Máscara de CPAP

5- Contra-indicações para o uso de ventilação não invasiva a) Absolutas: angina instável, alto risco de aspiração, trauma de face, arritmia grave, instabilidade hemodinâmica. b) Relativas: história recente de infarto, pós-operatório do trato digestivo alto, obesidade mórbida, necessidade de sedação, má adaptação da máscara, necessidade elevada de fração inspiratória de oxigênio.

6- Parâmetros básicos do respirador: 6.1- Modo ventilatório: - ventilação controlada, - ventilação assistida, - ventilação assisto-controlada, - ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), - ventilação com suporte pressórico (PSV), - pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).

6- Parâmetros básicos do respirador a) Ventilação controlada: - Modo de escolha habitual para a manutenção de um paciente sob ventilação que é ciclado a volume. O aparelho fornece volume corrente (VC) em uma freqüência respiratória (FR), relação inspiratória e expiratória (I:E) e fluxo inspiratório preestabelecidos. O paciente não determina nenhum parâmetro ou desenvolve trabalho respiratório (pois o aparelho deve atender a todas as suas necessidades).

6- Parâmetros básicos do respirador b) Ventilação assistida: -É a possibilidade de o paciente comandar a freqüência respiratória através de um esforço inspiratório inicial. Para o correto sincronismo do respirador, a sensibilidade deve ser ajustada.

6- Parâmetros básicos do respirador c) Modo SIMV: - Permite que o paciente respire em ciclos espontâneos, ao mesmo tempo em que, recebe ciclos de ventilação mandatória. - Geralmente com uma freqüência baixa, que funciona como suporte parcial ao volume-minuto total do paciente. - A sedação é reduzida.

6- Parâmetros básicos do respirador d) Modo PSV: - Consiste em um modo de ventilação ciclado a fluxo, em que o aparelho, ao ser comandado, fornece um fluxo inspiratório rápido, o qual proporciona um platô pressórico constante durante toda a inspiração. Esse platô suporta a ventilação do paciente e pode ser ajustado para garantir repouso total e parcial dos músculos respiratórios. O paciente por seu esforço controla o volume corrente, a freqüência respiratória, o fluxo inspiratório. Este modo necessita que o paciente possa comandar o aparelho.

6- Parâmetros básicos do respirador e) Modo CPAP: - O paciente ventila espontaneamente, contando com uma pressão positiva predeterminada durante todo o ciclo respiratório. O uso de CPAP proporciona

7- Ciclagem dos ventiladores Os respiradores são classificados em 4 tipos de acordo com o término da inspiração. Deve-se escolher o modo ventilatório de acordo com o respirador disponível, da experiência do operador e da necessidade do paciente.

7- Ciclagem dos ventiladores O modo habitual de se iniciar a ventilação mecânica invasiva é o modo controlado, ciclado a volume (parada, coma, choque, sepse). Uma vantagem desse modo é o repouso da musculatura respiratória e a redução do consumo de oxigênio. Deve-se atentar para a possível competição entre o respirador e o paciente, resultando em assincronia entre ambos. A sedação com opiáceos ou hipnóticos habitualmente faz-se necessária para proporcionar conforto ao paciente e melhor adaptação ao respirador; em alguns casos, a curarização é necessária.

Ciclagem dos ventiladores Deve-se atentar para a possível competição entre o respirador e o paciente, resultando em assincronia entre ambos. A sedação com opiáceos ou hipnóticos habitualmente faz-se necessária para proporcionar conforto ao paciente e melhor adaptação ao respirador; em alguns casos, a curarização é necessária. - Ciclado a tempo: a inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. -Ciclado a pressão: a inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada. Os volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. -Ciclado a volume: a inspiração termina ao ser atingido um volume corrente predeterminado. O limite máximo de pressão precisa ser corretamente ajustado para evitar barotrauma. -Ciclados a fluxo: a inspiração termina quando o fluxo inspiratório predeterminado é alcançado.

8- Parâmetros importantes 8.1- Pressão expiratória final positiva (PEEP). - Defini-se como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica no final da expiração. Ao ser intubado, o paciente apresenta uma redução da CRF (capacidade residual funcional) e conseqüentemente deterioração dos seus parâmetros funcionais. A adição de uma pequena PEEP corrige essa alteração, e esse nível de pressão é chamado de PEEP fisiológica. Todo paciente ventilado mecanicamente deve ser programado uma PEEP fisiológica. A manutenção da fração inspiratória de oxigênio elevada (acima de 60%) é lesiva ao tecido pulmonar. A PEEP produz varais alterações fisiológicas que resultam, via de regra, na melhora da troca gasosa, sendo essa sua principal indicação.

Parâmetros importantes 8.2- Fração inspirada de oxigênio (Fio2). - É a concentração de oxigênio que está sendo fornecido pelo respirador. Para controlar esse parâmetro, a maioria dos aparelhos possue incorporado ou acoplado, um misturador de gases (blender) onde podem ser feitos ajustes. A recomendação é de que se inicie a ventilação mecânica com Fio2 de 1,0. Posteriormente, com a estabilização do paciente, deve ser reduzido progressivamente esse valor a níveis mais seguros, objetivando uma Fio2 abaixo de 0,5. 8.3- Volume-Minuto (VM): o valor normal situa-se na faixa de 5 a 10 litros /minuto. Entretanto, o seu ajuste é individual, é dado para o nível que possibilite uma pressão de dióxido de carbono adequada e um PH normal.

Parâmetros importantes 8.4- Freqüência respiratória (FR): a freqüência respiratória deve ser ajustada de acordo com a pressão de CO2 e o PH desejado e dependerá do modo de ventilação escolhido, da taxa metabólica do paciente, do nível de ventilação e do espaço morto. Em geral, na modalidade controlada, recomenda-se uma freqüência respiratória de 8 a 12 ipm para a maioria dos pacientes estáveis. 8.5-Volume Corrente (VC): um volume corrente inicial de 10 a 12 ml/kg (baseando-se no peso ideal) é, geralmente, adequado ajustes subseqüentes devem ser considerados, baseando-se na PaCo2, no PH e na mecânica ventilatória do paciente. A ventilação mecânica com grandes volumes, aumenta o espaço morto fisiológico em função da diminuição do retorno venoso e da hiperdistensão alveolar, com a compressão de capilares pulmonares.

Parâmetros importantes 8.6- Fluxo inspiratório: o fluxo inspiratório é a velocidade com que a mistura gasosa será administrada pelo respirador durante a inspiração. 8.7-Relação inspiração: expiração (I:E): Em alguns ventiladores, essa relação pode ser ajustada diretamente e, em outros, ela é feita de forma indireta pela definição de outros parâmetros (fluxo inspiratório, freqüência respiratória, pausa inspiratória e volume corrente). A relação I:E, durante a respiração normal é de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratório de 0,8 a 1,2 segundos. 8.8- Sensibilidade: Nos modos assistidos, o paciente deve realizar um esforço inspiratório inicial para que o ventilador dispare o ciclo programado. A sensibilidade deve ser compreendida como nível de esforço despendido pelo paciente para deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador.

Parâmetros importantes 8.9- Ajustes iniciais na ventilação mecânica invasiva -Modo: controlado -PEEP: 5cmH2O -FiO2: 100% -Volume-minuto:8 a 10 litros por minuto. -FR: 12 mrp -Volume corrente: 10 a 12 ml/kg -Fluxo inspiratório: 60 litros/min. -Relação I:E: 1:2 -Sensibilidade: -2cm H2O

Desmame da ventilação mecânica - A ventilação mecânica, apesar de ser terapêutica fundamental no paciente com insuficiência respiratória, é um procedimento invasivo e com risco potencial de complicações. - O reconhecimento oportuno do momento para o retorno à ventilação espontânea é essencial para reduzir custos e morbimortalidade.

Desmame da ventilação mecânica A maioria dos pacientes ventilados mecanicamente, cerca de 77%, descontínua a ventilação mecânica em 72 horas e 91% em menos de sete dias. - No entanto, um terço do tempo total da ventilação mecânica corresponde à fase de desmame. O desmame representa o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea.

Critérios clínicos para considerar o desmame 1- Reversão ou controle do evento agudo que motivou à ventilação mecânica; 2- Presença de drive respiratório; 3- Estado de consciência normal; 4- Estabilidade hemodinâmica sem drogas vasoativas ou com doses mínimas; 5- Suspensão de fármacos sedativos e bloqueadores neuromusculares; 6- Equilíbrio do balanço hídrico; 7- Correção de distúrbios metabólicos; 8- Níveis de hemoglobina adequada. Sendo

Critérios clínicos para considerar o desmame Sendo os parâmetros favoráveis, deve o paciente realizar a prova de autonomia ventilatória. - A ventilação deve ser descontinuada por 02 horas em tubo T ou na modalidade PSV com 7 cm H20, sob monitorização clínica e gasométrica. Caso o paciente não apresente intolerância ao teste, está concluído o desmame do paciente e o paciente deve ser extubado.

Critérios clínicos para considerar o desmame Os métodos mais recomendados para a retirada gradual da ventilação mecânica são: o tubo T, PSV e a SIMV, que podem ser utilizados associados ou não. A velocidade do desmame poderá ser acelerada se a freqüência respiratória não se elevar acima de 35 ipm e se não surgir outro sinal de fadiga muscular.

Manutenção de pacientes em ventilação mecânica 1- Sedação: Na escolha do melhor esquema de sedação para um determinado paciente, devemos levar em conta alguns fatores, como: a) Qual o tempo previsto de ventilação mecânica ?. Para períodos curtos, dá-se preferência as drogas com rápida metabolização e de infusão contínua. EX: diazepínicos, midazolam, fentanil ou morfina. b) Existe algum efeito associado ao uso de sedativos, analgésicos ou curare que impeça a sua utilização. 1)Morfina e a meperidina – liberam histamina, causando hipotensão e broncoespasmo. 2) Ketamina produz broncodilatação, hipertensão, alucinações e hipertensão intracraniana.

Manutenção de pacientes em ventilação mecânica 3) Fentanil: pode ocasionar rigidez torácica. 4) Pancurônio: taquicardia 5) Diazepínico: ligam-se a albumina, aumentando o nível de bilirrubina livre 6) Hidrato de cloral: é hepatotóxico e aumenta a incidência de gastrite. 7) Tionembutal: causa hipotensão grave por vasodilatação importante.

Nutrição do paciente sob ventilação mecânica - A instituição de ventilação mecânica não representa um obstáculo à administração de alimentos por via enteral. É importante lembrar que mesmo a passagem de pequena quantidade de alimentos pode facilitar a colonização intestinal de germes que irão inibir ou antagonizar o desenvolvimento de uma flora agressiva oportunista.

Complicações da ventilação mecânica Trauma, Paralisia das cordas vocais, Intubação seletiva, Estenose e malácia traqueal, Ruptura traqueal, Pneumonia, Hemorragia digestiva,

Complicações da ventilação mecânica Problemas cardiovasculares, arritmia cardíaca, Broncoespasmo, Aspiração pulmonar, Obstrução parcial ou total causada por secreções, Pneumotórax, Enfisema intersticial e enfisema subcutâneo, Atelectasia

OBSERVAÇÃO Vale lembrar que a agitação súbita em um paciente em ventilação mecânica pode, entre outras coisas, ser sinal de: - Hipoventilação e hipóxia, tendo como causas extubação acidental, obstrução do TET.

Até mais tarde