Rastreamento do Câncer de Próstata Evidência Atual e Seleção de Pacientes. Há Papel para Marcadores Moleculares e/ou Genômicos ? Guilherme Godoy TiSBU – SP Professor Assistente Divisão de Uro-Oncologia Scott Department of Urology Baylor College of Medicine

Conflito de Interesse Nada a declarar

PSA Campbell-Walsh 10ª ed.

PSA Campbell-Walsh 10ª ed.

Rastreamento não mais recomendado nos EUA USPSTF, Ann Int Med 2008

Rastreamento não mais recomendado nos EUA USPSTF, Ann Int Med 2008; Moyer V and USPSTF, Ann Int Med 2012

Rastreamento não mais recomendado nos EUA Moyer V and USPSTF, Ann Int Med 2012

Rastreamento não mais recomendado nos EUA Moyer V and USPSTF, Ann Int Med 2012

Estudo ERSPC Schroder FH et al, NEJM 2009 and 2012

Estudo ERSPC Methods  182,000 homens, idade anos  7 países europeus  PSA cada 4 anos vs. sem PSA  82% no grupo de rastreamento com ≥ 1 PSA Resultados  8.8 anos de seguimento  11 anos  Redução de risco relativo de 20%  41% redução da incidência de doença metastática (21  29%)  Taxa de mortalidade por câncer de prostate de 0.8 (0.62)  NNS= 1410 e NNT= 48  NNS= 1055 e NNT= 37 Schroder FH et al, NEJM 2009 and 2012

Estudo ERSPC taxa de mortalidade ajustada no grupo de screeningperíodo ajustado de 10 e 11 anos 0.80 (95%CI 0.65 to 0.98; p=0.04)0.62 (95%CI 0.45 to 0.85; p=0.003) Schroder FH et al, NEJM 2009 and 2012

Estudo PLCO (Prostate, lung, colorectal, ovarian) Andriole GL et al, NEJM 2009 and JNCI 2012

Estudo PLCO (Prostate, lung, colorectal, ovarian) Methods  76,693 homens  10 centros nos EUA  PSA annual por 6 anos e TR a cada 4 anos vs. consulta normal  86% comparecimento no grupo de rastreamento Results  7 anos de seguimento  Incidência de cancer da próstata de 116 per 10,000 pessoas/ano no grupo de rastreamento vs. 95 nos controles  Sem diferença de risco de morte entre os grupos Andriole GL et al, NEJM 2009 and JNCI 2012

Estudo PLCO (Prostate, lung, colorectal, ovarian) Andriole GL et al, NEJM 2009 and JNCI 2012

Estudo PLCO (Prostate, lung, colorectal, ovarian) Andriole GL et al, NEJM 2009 and JNCI 2012

Estudo Göteborg Hugosson J et al, Lancet Oncol 2010

Estudo Göteborg Methods  20,000 homens suécos  PSA a cada 2 anos vs. sem rastreamento  60% incluídos no estudo ERSPC  76% presença na primeira vez Results  14 anos media seguimento  58% aumento diagnóstico de cancer de próstata e 44% menos mortes por cancer no rastreamento  Incidência cumulativa Pca de 12.7% no grupo de rastreamento vs. 8.2% no grupo controle (HR= 1.64; 95%CI= 1.5 to 1.8; p<0.0001)  Redução absoluta de risco cumulativo de morte de 0.9 para 0.5%  NNS= 293 e NNT= 12 Hugosson J et al, Lancet Oncol 2010

Estudo Göteborg 1.64 (95%CI 1.50 to 1.80; p<0.0001)0.56 (95%CI= 0.39 to 0.82; p=0.002) Hugosson J et al, Lancet Oncol 2010

Rastreamento com PSA banido ?? -Na era do rastreamento baseado no PSA: Super diagnóstico do câncer de próstata: 23 – 67% (definição) Welch HG et al, J Natl Cancer Inst 2010 Draisma G et al, J Natl Cancer Inst Nos EUA  diagnóstico gera tratamentos Cooperberg MR et al, J Urol 2007 Miller DC et al, J Natl Cancer Inst Super tratamento: melhora resultados (mais precoce) mais efeitos colaterais (mais mórbido) maior impacto na qualidade de vida

Individualizando riscos e personalizando o atendimento Siegel R et al, CA Cancer J Clin 2016

Individualizando riscos e personalizando o atendimento -Cutoff de PSA de 4ng/mL  2.5ng/mL -%PSA livre/total (≤10, 10-25, >25) -PSA ajustado para idade -PSA basal aos anos de idade (<1 – 1.5ng/mL) Loeb S et al, J Urol 2007; NCCN guidelines; AUA – PSA Best Practice Guidelines

Individualizando riscos e personalizando o atendimento -PSA densidade  0.15ng/mL/cc -PSA velocity Calculado com mínimo de 3 medidas Intervalo de tempo de 18 meses PSA < 4ng/mL  Cutoff da PSAv de 0.35ng/mL/y PSA 4-10ng/mL  Cutoff da PSAv de 0.75ng/mL/y -Fatores de risco  História familiar, raça negra, presença genes BRCA-1/BRCA-2 na família NCCN guidelines; AUA – PSA Best Practice Guidelines

Nomogramas e calculadoras - Basch E et al, JCO 2012; Thompson IM et al, JNCI 2006

Necessidade de marcador melhor que o PSA – PCA3 -Aprovado para pacientes com suspeita de câncer de próstata e biópsia prévia negativa -Score baseado na fração dos níveis de PCA3/PSA detectado na urina após massagem prostática -Normal variável (0 – 24 valor de referência)

Necessidade de marcador melhor que o PSA – PCA3 AUC 74% Gittelman MC et al, J Urol 2013

Necessidade de marcador melhor que o PSA – PHI -Prostate Health Index (PHI) -PSA total + PSA livre + [-2]proPSA (pro-2PSA ou p2PSA) Catalona WJ et al, J Urol 2011

Necessidade de marcador melhor que o PSA – 4K -4K = 4 calicreínas: -PSA Total + PSA Livre + PSA Intacto + hK2 (calicreína humana 2) -Algorítimo que também incluí idade + TR (nódulo + vs. -) + biópsia prévia negativa (sim vs. não) -Resultado em probabilidade de ter alto grau (Gleason 7 ou mais) na biópsia -Valor referência é > 7.5 (indicação de biópsia) Parekh DJ et al, Eur Urol 2015 Gupta A et al, Br J Urol 2010 Stattin P et al, Eur Urol 2015

Necessidade de marcador melhor que o PSA – 4K Parekh DJ et al, Eur Urol 2015 Gupta A et al, Br J Urol 2010 Stattin P et al, Eur Urol 2015

Necessidade de marcador melhor que o PSA – 4K Parekh DJ et al, Eur Urol 2015 Gupta A et al, Br J Urol 2010 Stattin P et al, Eur Urol 2015

Necessidade de marcador melhor que o PSA – Confirm MDx -Aprovado para pacientes com suspeita de câncer de próstata e biópsia prévia negativa -Metilação do DNA dos genes GSTP1, APC, e RASSF1 em cada fragmento – DNA MSP (PCR) assay -Um único resultado positivo já é suficiente para um teste positivo -Resultado é % de chance de ter câncer de próstata na re-biópsia (estratificado em baixo e alto grau) -Regressão logística incluíndo PSA, TR, e idade  AUC 76.2% ~90%VPN Partin AW et al, J Urol 2014 Stewart GD et al, J Urol 2013

Necessidade de marcador melhor que o PSA – Confirm MDx Partin AW et al, J Urol 2014 Stewart GD et al, J Urol 2013

Indicações PSA elevado

Indicações Necessita biópsia ? PSA elevado

Indicações Necessita biópsia ?Fatores de risco: - Raça - Hx familiar - BRCA-1/BRCA-2 - Derivados do PSA Biópsia PSA elevado

Indicações Necessita biópsia ?Fatores de risco: - Raça - Hx familiar - BRCA-1/BRCA-2 - Derivados do PSA Biópsia Novos marcadores: - PHI - 4K - mpMRI (± fusão) PSA elevado

Indicações Necessita biópsia ?Fatores de risco: - Raça - Hx familiar - BRCA-1/BRCA-2 - Derivados do PSA ASAP HGPIN Câncer Biópsia Novos marcadores: - PHI - 4K - mpMRI (± fusão) PSA elevado

Indicações Necessita biópsia ?Fatores de risco: - Raça - Hx familiar - BRCA-1/BRCA-2 - Derivados do PSA ASAP HGPIN Câncer Benigno Biópsia Re-biópsia Novos marcadores: - PHI - 4K - mpMRI (± fusão) PSA elevado

Indicações Necessita biópsia ? PSA elevado Fatores de risco: - Raça - Hx familiar - BRCA-1/BRCA-2 - Derivados do PSA ASAP HGPIN Câncer Benigno Biópsia Re-biópsia Novos marcadores: - PHI - 4K - mpMRI (± fusão) Novos marcadores: - PCA3 - Confirm MDx - mpMRI (+ fusão) - PHI - 4K