Incontinência Urinária Mista: Trato primeiro a incontinência urinária de esforço Dr. Thiago Souto Hemerly Setor de Disfunções Miccionais e Laparoscopia – IAMSPE Grupo de Urodinâmica – Hospital Israelita Albert Einstein

Prevalência (USA) – 15 a 20 milhões de mulheres com incontinência urináriaPrevalência (USA) – 15 a 20 milhões de mulheres com incontinência urinária EPINCOT – 50% IUE; 11% UI; 36% IUMEPINCOT – 50% IUE; 11% UI; 36% IUM NOBLE – 33% IUE; 33% UI; 33% IUMNOBLE – 33% IUE; 33% UI; 33% IUM IU mista – Aumento da prevalência com a idadeIU mista – Aumento da prevalência com a idade

Definição – Incontinência Urinária Incontinência urinária (IU) – Qualquer perda involuntária de urinaIncontinência urinária (IU) – Qualquer perda involuntária de urina IU de esforço – IU durante esforço, exercício, tosse ou espirroIU de esforço – IU durante esforço, exercício, tosse ou espirro Urge-incontinência – Perdas involuntárias de urina precedida por sensação de urgência miccionalUrge-incontinência – Perdas involuntárias de urina precedida por sensação de urgência miccional IU mista – Perdas involuntárias de urina com sensação de urgência e durante esforçosIU mista – Perdas involuntárias de urina com sensação de urgência e durante esforços Abrams et al, NeuroUrol, 2010

Definição – Incontinência Urinária Mista Como definir qual sintomatologia é mais importante?Como definir qual sintomatologia é mais importante? Dificuldade na realização de trials para definição de tratamentoDificuldade na realização de trials para definição de tratamento Necessário definição mais adequadaNecessário definição mais adequada Métodos subjetivos: Questionários, Opinião do pacienteMétodos subjetivos: Questionários, Opinião do paciente Métodos objetivos: Estudo Urodinâmico, Diário MiccionalMétodos objetivos: Estudo Urodinâmico, Diário Miccional

Fisiopatologia Fatores de risco: Paridade, Partos Vaginais, Obesidade, Constipação, Diabetes, Idade e História familiarFatores de risco: Paridade, Partos Vaginais, Obesidade, Constipação, Diabetes, Idade e História familiar Duas doenças separadas com sintomas associadosDuas doenças separadas com sintomas associados “Pseudo-urgência” – pacientes que urinam com maior frequência para evitar perdas aos esforços“Pseudo-urgência” – pacientes que urinam com maior frequência para evitar perdas aos esforços Gotejamento de urina na uretra proximal pode levar ao relaxamento uretral e contração detrusora (McGuire, 2008)Gotejamento de urina na uretra proximal pode levar ao relaxamento uretral e contração detrusora (McGuire, 2008) Grimshaw et al, Womens Health, 2012

História clínica – Co-morbidades, uso de medicamentos, cirurgias préviasHistória clínica – Co-morbidades, uso de medicamentos, cirurgias prévias Exame Físico – Teste de esforço, mobilidade uretral, prolapsos pélvicos, exame neurológicoExame Físico – Teste de esforço, mobilidade uretral, prolapsos pélvicos, exame neurológico Questionários (3IQ, QUID)Questionários (3IQ, QUID) Urina 1 e UroculturaUrina 1 e Urocultura USG com resíduo pós miccionalUSG com resíduo pós miccional Estudo urodinâmico *Estudo urodinâmico *

Tratamento Conservador Mudanças comportamentais: Redução na ingestão de cafeína, perda ponderal, redução na ingestão de líquidos *Mudanças comportamentais: Redução na ingestão de cafeína, perda ponderal, redução na ingestão de líquidos * Treinamento VesicalTreinamento Vesical Fisioterapia do assoalho pélvico associado a eletroestimulaçãoFisioterapia do assoalho pélvico associado a eletroestimulação European Guidelines, 2015

Tratamento Farmacológico Anticolinérgicos – Oxibutinina, Tolterodina, SolifenacinaAnticolinérgicos – Oxibutinina, Tolterodina, Solifenacina Beta-agonistas – MirabegronBeta-agonistas – Mirabegron DuloxetinaDuloxetina Estrogênio tópicoEstrogênio tópico European Guidelines, 2015

Tratamento Farmacológico Anticolinérgicos – Altos índices de interrupção do tratamento por efeitos colateraisAnticolinérgicos – Altos índices de interrupção do tratamento por efeitos colaterais Beta-agonistas – Ausência de dados referentes ao seu perfil de segurança a longo prazoBeta-agonistas – Ausência de dados referentes ao seu perfil de segurança a longo prazo

– Pacientes analisados – Pacientes analisados 58,7 anos – Idade média58,7 anos – Idade média 73% - mulheres73% - mulheres 91,7% de falha no tratamento após seguimento de 24 meses91,7% de falha no tratamento após seguimento de 24 meses 156 dias – Tempo médio até a falha do tratamento156 dias – Tempo médio até a falha do tratamento

Tratamento Cirúrgico Slings pubovaginaisSlings pubovaginais Slings de uretra médiaSlings de uretra média ColpossuspensõesColpossuspensões Injeções periuretraisInjeções periuretrais Obs: Correções de prolapsos pélvicos, aplicação de toxina botulínica, neuromodulaçao sacralObs: Correções de prolapsos pélvicos, aplicação de toxina botulínica, neuromodulaçao sacral European Guidelines, 2015

Componente de IUE atingiu cura de 85-97% em 5 anosComponente de IUE atingiu cura de 85-97% em 5 anos Melhora dos sintomas de urgência em até 70% dos casosMelhora dos sintomas de urgência em até 70% dos casos Piores resultados em pacientes com predominância de sintomas irritativos – 38% de melhoraPiores resultados em pacientes com predominância de sintomas irritativos – 38% de melhora Contrações detrusoras involuntárias com altas pDet – pior prognóstico?Contrações detrusoras involuntárias com altas pDet – pior prognóstico? Qual via utilizar? Transobturatório x RetropúbicoQual via utilizar? Transobturatório x Retropúbico

534 pacientes submetidas a slings de uretra média534 pacientes submetidas a slings de uretra média Taxa de sucesso para IUM de 64%Taxa de sucesso para IUM de 64% Apesar do maior risco de falha de tratamento, pacientes com IUM obtiveram melhoras significativas nos questionários de qualidade de vida (UDI;UIQ) quando comparados às pacientes com IUE pura Apesar do maior risco de falha de tratamento, pacientes com IUM obtiveram melhoras significativas nos questionários de qualidade de vida (UDI;UIQ) quando comparados às pacientes com IUE pura

Conclusões Em IU mista – Tratar primeiro o componente mais importanteEm IU mista – Tratar primeiro o componente mais importante O tratamento cirúrgico para correção da incontinência urinária de esforço melhora os sintomas de urgência em mais de 50% dos casosO tratamento cirúrgico para correção da incontinência urinária de esforço melhora os sintomas de urgência em mais de 50% dos casos Aconselhar o paciente que há um risco maior de falha do tratamento nos casos de IU mistaAconselhar o paciente que há um risco maior de falha do tratamento nos casos de IU mista Evidências sugerem discreta vantagem nos resultados dos slings transobturatóriosEvidências sugerem discreta vantagem nos resultados dos slings transobturatórios

Conclusões